寿县困难群众医疗救助实施办法

寿医保〔2019〕28号

关于印发《2019年寿县困难群众医疗救助实施办法》的通知

各乡镇人民政府：

现将《2019年寿县困难群众医疗救助实施办法》印发给你们，请遵照执行。

寿县医疗保障局     　　  　  寿 县 财 政 局

寿 县 民 政 局       　　  寿县卫生健康委员会

寿县扶贫开发工作办公室

2019年7月25日

2019年寿县困难群众医疗救助实施办法

根据《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2019〕14号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）、《淮南市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（淮府〔2019〕15号）、《寿县人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（寿政〔2019〕13号）等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。资助困难群众参保人数154577人，其中资助建卡贫困人口参保人数134226人。

三、救助对象

救助对象包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；特困供养人员；农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；县政府规定的其他特殊困难人员。

四、救助范围

（一）对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和县政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照县大病保险的相关规定确定。

（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按各项保险报销后剩余的医疗费用确定。

五、救助标准

（一）特困供养人员不论住院治疗还是门诊治疗，在获得新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销、大病保险等补偿后，按照政策范围内个人自付部分的100％给予救助，年累计最高可救助15000元。

（二）城乡低保对象住院治疗的，在获得新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销及大病保险等补偿后，按照政策范围内个人自付部分的70％给予救助，年累计最高可救助10000元。 

（三）城乡低收入家庭大病患者或重症慢性病患者患规定的大病或慢性病，住院治疗的，在获得新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销及大病保险等补偿后，按照政策范围内个人自付费用扣除5000元后，按50％给予救助，年累计最高可救助8000元。

（四）贫困人口医疗救助按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）执行，救助标准为年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

（五）特殊病种的优惠政策。患尿毒症、白血病需长期透析的重病患者，不受上述年封顶线限制，年最高可救助15000元。

（六）实施重特大疾病医疗救助。对因患重特大疾病经医保（含大病保险）报销、医疗救助、商业保险、社会帮扶后政策范围内个人自付费用超过3万元以上部分，实施重特大疾病医疗救助。其中3-10万元的（含10万元），按25％比例给予救助；10万元以上—20万元的（含20万元），按30％比例给予救助；20万元以上的，按35％比例给予救助。每人每年救助金额累计不超过10万元。

对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，分别按《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。

六、救助方式

（一）资助参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参保资金；对其他救助对象，结合本地实际代其缴纳个人应负担的部分或全部参保资金。当年年度内应及时完成资助下年度的参保工作。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自付医疗费用较高的医疗救助对象。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

七、救助的申请、审批程序

医疗救助实行属地管理，本着及时、有效原则，按以下程序办理：

（一）稳步推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。医疗救助的定点医疗机构及用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。

    加快推进医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

（二）低保对象、特困供养人员和建档立卡贫困人口凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助基金支付的，由定点医疗机构或受理即时结算机构先行垫付，救助对象只需支付自付部分。定点医疗机构或受理即时结算机构垫付部分由医保部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。

（三）因病致贫家庭重病患者以及县政府规定的其他特殊困难人员，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料、城乡居民医疗费用结算单原件（或复印件并加盖公章）和大病保险结算单原件，没有参保的，提供正式医疗费用发票原件。乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；县医保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县财政部门接到县医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金通过“一卡通”打卡发放到户。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（四）规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、基金筹集管理

（一）医疗救助资金通过各级财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。县级财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由县级财政及时予以弥补。

（二）医疗救助资金坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，在会商后，由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级以上地方人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，民政部门负责低保对象和特困供养人员认定，扶贫部门负责做好建档立卡救助对象确定，卫健部门加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

（二）加强协调配合。相关部门应相互提供数据接口，稳步推行“一站式”管理服务平台，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。