详解:哪些行为容易导致医保基金使用违规?

发布时间:2022-04-11 10:49 信息来源:淮南医保 浏览次数: 字体【  


多收费用

(1)是否执行住院床位费计入不计出的原则,多收取床位费;


实际上传医保系统报销床位费数量是否大于实际住院天数;


加床费收费标准是否为该科室最低收费标准的50%(物价归属)


(2)"机械辅助排痰"应按日收费,是否按次收费,一日多次;


临床化学检验项目内涵(含各类特殊采血管),是否单独收取费用(护理项目)


(3)住院只能收取"诊查费",是否收取主任医师诊查费、副主任医师诊查费、专家门诊诊查费、中医辨证论治(副主任医师、主任医师)


(4)是否存在多项护理项目重复收费。


错误示范:

  • 如"重症监护"同时收取"护理(20元/日)、一般专项护理、吸痰护理"等项目;

  • 特级护理和重症监护收费超过12小时/日后,仍重复收取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理、一般专项护理费;

  • 气管切开护理"同时收取"吸痰护理";

  • 未做动静脉穿刺置管术,收取"动静脉置管护理"费用


(5)手术类收费是否规范。如∶

  • 经同一切口进行的两种不同疾病的手术,其中另一手术按其价格的30%加收;

  • 同一手术项目中两个以上切口的手术,按30%加收;

  • 同台手术,次要手术按50%收费,是否按此规定执行;

  • 收取"局部浸润麻醉"同时是否收取"局部浸润麻醉(表面麻醉)";

  • "颅内动静脉畸形切除术"同时是否收取"颅内血肿清除术";

  • "全身麻醉"同时是否收取"气管插管术";

  • 耳科手术乳突改良根治术收费同时是否收取经耳内镜鼓室探查术费用等。


(6)"一次性使用吸氧管"本身具有氧气湿化功能,是否另收取"吸氧过滤器(氧气湿化连接器)";


是否对使用静脉输液留置针静脉输液的患者另收“动静脉穿刺置管术”及"动静脉穿刺置管护理"


(7)"运动疗法"包括"全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练",是否存在做运动疗法的同时收取上述项目中的一项。


(8)心脏彩超检查包括(普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定)是否重复收取普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查的费用;


"上消化道造影"是否同时收取"食管造影";


"血液灌流"是否同时收取"血液透析"


虚开诊疗项目收费

1.是否存在没有医用诊疗设备虚构医疗服务收费。如:

  • 无紫外线治疗仪器,但收取"紫外线治疗"费用;

  • 无三维快速牵引设备收取费用;

  • 无或者未使用干化学分析仪,检验科收取干化学方法费用等。


2.实际诊疗记录与上传医保数据是否相符。如:

  • CT实际工作量为41708人次,上传医保数据为65454人次,多出23746人次;

  • 动态血压检测仪最大使用量为171600小时,而上传医保数据为1150602.6小时,多出979002.6小时;

  • CT检查三维重建无图像有收费,CT扫描未使用心电或呼吸门控设备但收取相关费用等


3.是否存在虚记第三方责任套取医保基金,将医患之间发生医疗纠纷的相关费用,上传医保系统进行报销


串换诊疗项目收费


1、一次性耗材串换收费

(1)是否存在将放疗科使用的"体膜"串换为医保目录内项目"体架";


椎体成形术中的椎体成形系统,串换为内固定材料(四肢及其他);


连接呼吸机的"呼吸回路螺纹管"串换为"吸氧过滤器"收费


(2)是否存在将一次性使用静脉护理器械包((丙类)串换为"中心静脉套件(乙类)";


一次性使用配药注射器20ML(丙类)串换为一次性注射器;


一次性使用精密过滤输液器(单头)串换为一次性使用精密过滤输液器(双头);


术后镇痛泵(丙类)串换为国产一次性使用便携式输注泵100m(乙类)。


进口美国雅培血管缝合器(丙类)串换为银夹(乙,类)∶电极板、电极


等耗材的连接线(丙类)串换成一次性不粘双极电凝镊(乙类);


三通(丙类)串换为静脉留置针(乙类)收费等


(3)湿润性伤口敷料仅限褥疮、糖尿病足溃疡、烧伤、溃烂性伤口,是否存在无上述指征患者普遍使用"湿润性伤口敷料";是否存在将其他敷料串换成湿润性敷料收费


(4)是否存在将"一次性血氧探头"串换成"电极";将"一次性体腔体温探头"、"一次性皮肤体温探头"串换为"温度传感器";一次性微波消融针串换为一次性输液器



2、外送外检项目串换收费

外送外检项目是否串换为医保项目纳入医保报销



3、串换理疗项目收费

(1)普通外科、小儿外科等科室是否将"胃肠多功能治疗"串换为"中频脉冲电治疗"、"低频脉冲电治疗"或"射频电疗(大功率短波)"等


(2)妇科等科室是否将"中医定向透药治疗"串换为"中频脉冲电治疗"、"中药硬膏热贴敷治疗"或"超声波治疗";


将"低频神经肌肉治疗"串换为"电子生物反馈疗法";


将一次性妇检阴窥器及护理垫布串换为"妇科特殊治疗";


将"中医定向透药治疗"串换为"超声波治疗"、"中频脉冲电治疗"或"中药硬膏热贴敷治疗"等


(3)泌尿外科等科室是否将"创伤疼痛快速愈合敷贴"串换为"射频电疗"或"中药硬膏热贴敷治疗"等


(4)内分泌科等科室是否将"光子治疗"串换为"激光疗法";"低频(低周波)治疗"串换为"中频脉冲电治疗"等



4、串换治疗项目

是否存在将三叉神经痛和心血管病等病人做的"三叉神经射频消融术"串换为"射频消融术";


将"非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导"(乙类)项目串换成"临床操作的B超引导"(甲类);


将“心电监测”串换为“动态血压监测”收费。


5、串换化验方法

是否存在将"D—二聚体测定免疫比浊法"串换为"D—二聚体测定"和"D—二聚体测定全血干化学法加收";


将"梅毒螺旋体特异抗体测定化学发光法"串换为"梅毒螺旋体特异抗体测定ELA法";


将生化全项液体试剂比色法串换为干化学法;


将"尿素【C14】呼气试验药盒"串换为"幽门螺杆菌培养及鉴定"收费



6、串换药品

是否存在将院内配制颗粒串换为原药材饮片;将(迪皿口服液)盐酸左西替利嗪口服溶液(乙类)串换为炉甘石(甲类)等


超限制应用药物、诊疗项目

(1)是否存在超限制用药∶

  • 注射用复方骨肽及注射用骨肽限工伤使用;

  • 注射用头孢硫脒、氨曲南注射限有药敏试验证据;

  • 注射用兰索拉唑、注射用洋托拉钠、注射用艾司奥美拉唑、注射用奥美拉唑钠限有说明书的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者使用;

  • 注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等


(2)诊疗项目超范围收费∶如∶

  • 男性患者收女性治疗项目"外阴脓肿切开引流术";

  • 适用于儿童的诊疗项目用于成人;

  • 男性患者收取女性特殊检查"羊膜腔穿刺术费用;

  • 男性患者收取彩色多普勒常规单检查(妇科)费用;

  • 女性患者收取限男性患者使用的经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺气囊扩张术费用等


分解收费

(1)是否将主项目包含的诊疗费用分解再收取。如:

  • 将"经皮超选择性动脉造影术"分解为"经皮选择性动脉造影术"和"经皮超选择性动脉造影术"分别计费;

  • 使用数字胃肠机进行消化道系统造影,除收取消化道造影费用外,再收取数字化摄影(DR)费用

(2)是否将成套限价的一次性材料分解收费。如∶

  • 内固定材料股骨柄、球头、髋臼杯、髋臼内衬等耗材未按套及限价收费,拆分成多个项目或具体部件后纳入医保结算支付


违规收费

(1)颈部血管彩色多普勒超声、四肢血管彩色多普勒超声等超声检查收费是否规范;彩超图文报告是否用A4纸打印


(2)日常生活能力评定,适用于精神病患者,此项目是否为住院病人的常规治疗项目;


是否存在无资质开展脑反射治疗;


是否存在没有特殊疾病的患者收取特殊疾病护理费用


(3)深部热疗实为肿瘤病人治疗项目,此治疗项目使用是否符合标准;"贴敷疗法"是否按每个创面收费


(4)医学影像科是否存在将X线计算机体层(CT)扫描(三维重建加收)列为CT检查的固定套餐进行组套收费;


X线计算机体层(CT)平扫"同时加收"X线计算机体层(CT)扫描(三维重建加收)",PACS中是否有对应三维重建图像


(5)“B型钠尿肽(BNP)测定"和"B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定"为甲类收费项目;"B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定化学发光法或干免疫法加收"为'丙类'自费项,是否将自费检验项目打包组套收费,纳入医保报销


(6)C-反应蛋白测定(CRP)免疫比浊法为甲类收费项目,C一反应蛋白测定(CRP)(全血快速定量加收)为'丙类'自费项,是否将上述两检验项目打包组套纳入医保报销


(7)'乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)'、'乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)'、'乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)'、'乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)''乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)'为'甲类收费项目';"感染免疫学检测化学发光法定量加收"为'丙类'自费项,是否将上述两检验项目打包组套纳入医保报销


违规开展医疗服务

(1)是否存在未获得相关执业许可违规开展诊疗服务的行为。如∶未取得精神卫生专业执业许可开展精神科A类、B类、C类量表检测项目;未取得许可设置中医康复病区并收治病人;未取得许可开展血液透析业务、冠脉造影及介入支架治疗等


(2)大型医用设备资质是否齐全。是否存在未取得《大型医用设备配置许可证》的情况下已购置并开展相关诊疗活动


(3)是否存在医师无证行医及超范围执业的行为。如∶康复师资格人员不具备中医执业医师资格从事属于中医针灸类项目的电针治疗;外科专业医师独立开展神经阻滞麻醉技术;妇产科和内科医生从事儿科专业;康复理疗科医师从事内科等


(4)病历记载是否规范。是否存在体内植入物病历未贴合格证;中医理疗项目按穴位收费的病历医嘱和病程记载是否完整


其他

(1)药品、耗材进销存是否相符;药品会计与财务会计留存的随货同行单是否一致;现金管理、物资入库记账是否规范;


(2)医院His系统目录与医保目录对照是否一致;


(3)医院医保支付的院内自制药品是否经过审批,是否执行审批价格


来源:中国医疗保险