尊敬的广大城乡居民：

为了让参保的城乡居民更好地了解基本医疗保险和大病保险政策，切实保障切身利益，现将相关医保政策解读如下：

 一、城乡居民普通门诊医疗保障待遇有哪些？

城乡居民在县域内乡、村定点医疗机构就诊的普通门诊费用，按55%比例报销，单次封顶33元，报销限额为每人每年200元。贫困人口单次封顶66元，报销限额为每人每年400元。

二、城乡居民基本医疗保险的门诊慢性病病种有哪些？报销比例及限额是多少？

常见慢性病病种范围（34种）：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿 （类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、慢性肾功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨坏死。

特殊慢性病病种范围（18种）：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后、肌萎缩性侧索硬化症（渐冻症）。

寿县常见慢性病患者在省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。常见慢性病年度起付线300元，申请一个病种报销限额2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按省内规定纳入报销范围。参保居民个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。

特殊慢性病患者在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线，一个年度比照一次住院处理的规定进行结算。取消门诊透析按病种付费，慢性肾衰竭透析费用报销95%；贫困人口报销95%后，按剩余合规费用10%报销医疗救助。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省内规定（淮医保发〔2019〕59号文件有关规定）纳入报销范围。参保居民个人负担的特殊慢性病门诊合规医药费用进入大病保险报销。

三、城乡居民医保罕见病门诊病种有哪些？报销比例及限额是多少？

将苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症等六种罕见病纳入门诊报销范围。

参加医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保支付范围，不计起付线，按65%的比例报销。患者凭门诊病历、处方和发票，到参保地经办机构办理报销。年度累计报销限额为2万元。

其他四种罕见病，在一个医保结算年度内，因其中一种疾病门诊累计费用达1万元以上且治疗本疾病的，比照本市三级医院住院报销政策执行。

四、城乡居民需要提供哪些材料？如何申办慢性病？

办理城乡居民门诊慢性病需提交如下材料：

1.门诊慢性病鉴定申请表；

2.患者本人身份证复印件或社会保障卡复印件；

3.与病种相关的二级及以上医疗机构整套住院病案；

4.患者本人小2吋照片1张。

需要申办慢性病的患者可到参保地所在的乡镇卫生院申请办理，填报慢性病申请表，经认定符合条件的参保人员，由乡镇卫生院报县医保中心办理相关鉴定手续，自申请认定通过起享受门诊慢性病保障待遇。特殊原因的，家属可以代为办理慢性病申请。

五、参保城乡居民中的残疾人装配辅助器具可以报销吗？

符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地乡镇卫生院办理报销。报销比例为50%（不设起付线），单次报销封顶线为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

六、城乡居民基本医疗保险的普通住院保障待遇有哪些？

市域内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

到市域外省内市属三级（含以下）医疗机构住院治疗的，起付线为1400元，报销比例为70%。

到市域外省内省属三级医疗机构住院治疗的，起付线为2000元，报销比例为65%。

省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为60%。

一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。参保居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只设一次起付线

七、异地就医如何办理？

市域内住院治疗无需备案和转诊。市域外住院治疗的，需在入院后的前3个工作日（节假日自然顺延）向户籍所在地乡镇卫生院申请备案。需转诊的，应同时向医共体牵头医院申请逐级转诊。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，在上述类别医疗机构报销比例降低10个百分点。

八、参保城乡居民分娩住院可以报销吗？

参保城乡居民住院分娩（含剖宫产）定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。 

九、参保城乡居民意外伤害住院可以报销吗？

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用，单次封顶
（限额）2万元。

十、城乡居民在非直报医疗机构住院治疗后如何报销？需要提供哪些报销材料？

参保患者于出院后60日内携带以下材料，到参保所在的乡镇卫生院申请办理报销手续。

在非直报医疗机构住院报销需一次性提供以下材料:

1.医疗费用发票原件；

2..费用清单原件；

3.出院小结；

4.患者本人社会保障卡复印件，无二代社保卡的提供本人银行卡或存折；或涉农补贴存折原件(一卡通)和复印件;

5.委托他人办理时必须提供被委托人的身份证原件和复印件；

十一、参保城乡居民住院费用数额较大，经过普通住院报销后还能享受什么待遇吗？

大病保险的起付线为1.5万元，个人支付的金额超过起付线以上部分，分段按60%-80%比例报销。省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。特困人员、低保对象、贫困人口，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5%,全面取消封顶线。

十二、2015年底建档立卡贫困人口享受哪些健康脱贫综合医疗保障政策？

1.健康脱贫兜底“351”工程。设定政府兜底保障线，贫困人口在本省内的县级医疗机构就诊，个人年度自付费用不超过3000元，市级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过5000元，在省级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过10000元，剩余合规费用实行政府财政兜底。

2.贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程。实行慢性病门诊补充医疗保障，贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”补偿后，剩余合规医药费用由补充医保再报销80%。 

十三、贫困人口省外就医享受健康脱贫政策吗？省内住院治疗出院结算时没有享受到“351”“180”即时结报的怎么办？

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工作的实施意见》等文件规定，我县贫困人口省外就医不享受健康脱贫政策。贫困人口省内住院治疗，已经按普通参保结算基本医保的，可凭城乡居民基本医疗保险结算单原件和身份证复印件到参保所在地乡镇卫生院进行追溯补偿；未结算基本医保费用的，按照非直报医疗机构就诊报销提供材料，到参保所在地乡镇卫生院办理结算，享受贫困人口“一站式”即时结报。

十四、困难群众城乡医疗救助年度封顶额是多少？如何申办医疗救助？

1.特困供养人员不论住院治疗还是门诊治疗，在获得城乡居民基本医疗保险报销、大病保险补偿等补偿后，剩余政策范围内个人自付部分的100%给予救助，年累计最高可救助15000元。

2.城乡低保对象住院治疗的，在获得城乡居民基本医疗保险报销、大病保险补偿等补偿后，按照政策范围内个人自付部分的70%给予救助，年累计最高可救助10000元。

3.城乡低收入家庭大病患者或重症慢性病患者患规定的大病或慢性病，住院治疗的在获得城乡居民基本医疗保险报销、大病保险补偿等补偿后，按照政策范围内个人自付费用扣除5000元后，按50%给予救助，年累计最高可救助8000元。

4.贫困人口医疗救助按照《安徽省农村贫困人口医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）执行，救助标准为年度住院合规医药费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

符合救助病种的“城乡低收入家庭”患者，或住院治疗未享受到医疗救助的特困供养或城乡低保对象可以凭城乡居民基本医保结算单原件、出院记录复印件、个人小2吋照片1张、个人申请、本人身份证（或户口簿）复印件，特困供养或低保证原件、复印件，涉农补贴存折(一卡通)原件、复印件，到户籍所在地乡镇民政所申请办理。

 寿县医疗保障局宣

2021年1月