淮南市困难群众医疗救助实施办法

淮南市困难群众医疗救助实施办法

为了进一步完善我市城乡困难群众医疗救助，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔2015〕65号）、《淮南市人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（淮府〔2018〕32号）、《安徽省城乡医疗救助实施办法》精神，结合我市实际，制定本办法。

一、救助对象

凡具有本市户籍，在我市行政区域内常住的下列困难居民，均可提出困难群众医疗救助申请：

（一）最低生活保障对象（以下简称低保对象）；

（二）特困供养人员;

（三）农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（六）县区人民政府规定的其他特殊重病困难人员。

有下列情形之一的，不列入救助范围：

（一）因自杀、自残等发生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应支付的医疗费用；

（三）因镶牙、美容整容、矫形、配镜以及保健、康复等发生的费用；

（四）因打架斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用；

（五）超出淮南市城镇职工（居民）基本医疗保险、新型农村合作医疗用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用。

二、救助病种

1、对重点救助对象（指低保对象、特困供养人员）和贫困人口不设病种限制。

2、对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

3、主要病种：

（一）重特大疾病病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、重性精神疾病、急性心肌梗塞、艾滋病机会性感染、Ⅰ型糖尿病、甲状腺功能亢进、脑梗死（重症急性期）、急性早幼粒白血病（＞14岁）、双侧感音神经性耳聋（≤14岁）、心脏瓣膜病变、冠心病、冠心病合并心脏瓣膜病变、升主动脉瘤、腰椎滑脱症、青少年脊柱侧凸（≤18岁）、椎管内肿瘤（神经纤维瘤.脊膜瘤）、垂体腺瘤、重型再生障碍性贫血、病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞、颅内动脉瘤、听神经瘤、骨肉瘤（≤25岁）、发育性髋关节脱位（2-8岁）、恶性血液系统疾病（＞14岁）、退变性脊柱侧弯、苯丙酮尿症（＜18岁）、四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）、儿童智力障碍（＜7岁）、儿童孤独症（＜7岁）、急性髓细胞白血病、主动脉夹层动脉瘤、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、妇女乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤。

（二）重症慢性病病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭（尿毒症期、器官移植抗排治疗、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后等、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨坏死、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症。

（三）经市县区级人民政府确定的其他病种。

三、救助方式及标准

对医疗救助对象实行参保参合补助、门诊救助、住院救助和小额临时救助相结合的“四位一体”医疗救助方式。

（一）资助重点救助对象、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地合作医疗和医疗保险，其中，对重点救助对象和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参合（保）资金；对其他救助对象，可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合（保）资金。当年年度内应及时完成资助下年度的参合参保工作。

（二）对特困供养人员的救助：

1、特困供养人员在住院治疗时不设起付线。

2、特困供养人员患病后，不论在门诊治疗还是住院治疗，在获得城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金补偿后，剩余部分由医疗救助资金承担，每人每年救助金额累计不超过1.5万元。

（三）对低保对象的救助：

1、视情实施医前救助或医中救助。

2、低保对象如因家庭非常困难，造成暂时没钱住院治疗的，可按病种享受医前救助。属于本《实施办法》第二条中重特大疾病病种，给予年度一次性4000—6000元定额医疗救助；属于重症慢性病病种，给予年度一次性2000元定额医疗救助。

3、对低保对象住院治疗时不设病种限制，在获得基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险等（以下简称各种保险）各项保险补偿后，按照目录范围内自付费用的70%享受救助，每人每年救助金额累计不超过1.5万元。

（四）对贫困人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）的规定实施。

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至各地医保管理经办机构。医保管理经办机构通知当地大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，大病保险承办单位及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

（五）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员的救助：

1、所患必须为重特大疾病或重症慢性病。

2、视情实施医中或医后救助。

3、医中救助按照本《实施办法》第二条中规定的重特大疾病病种，给予年度一次性2000元定额医疗救助。

4、医后救助按照在获得基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险等各项保险补偿后，根据目录范围内个人自付额多少、分段救助：个人自付额1万元—2万元（含1万元），给予2000—3000元医疗救助；个人自付额2万元—3万元（含2万元），给予30 00—5000元医疗救助；个人自付额3万元（含3万元）以上的，给予5000—8000元医疗救助。

（六）对低保对象和特困供养人员患尿毒症等重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的可给予门诊医疗救助。

（七）实施重特大疾病医疗救助：

1、对因患重特大疾病经医保（含大病保险）报销、医疗救助、商业保险、社会帮扶等个人合规自付费用后超过3万元以上的医疗救助对象，实施重特大疾病医疗救助。其中0-10万元的（含10万元），按25％比例给予救助；10万元以上—20万元的（含20万元），按30％比例给予救助；20万元以上的，按35％比例给予救助。每人每年救助金额累计不超过10万元。

2、对农村0-14周岁（含14岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者救助，按《关于印发<安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）>的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准（动态调整的费用定额x20％）实施救助。

（八）对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按总医疗费用的一定比例计算办理，具体由各县区结合实际合理确定。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

（九）本《实施办法》确定的各项救助标准需要调整的，由市民政局、市财政局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局、市扶贫办等部门确定调整标准后执行。

四、救助程序

医疗救助实行属地管理，本着及时、有效原则，按以下程序办理：

（一）“一站式”即时结算程序：

符合救助条件的救助对象，持身份证、五保证、低保证等相关证件，在办理新型农村合作医疗或和城镇居民（职工）基本医疗保险基金补偿的同时，到受理即时结算窗口办理医疗救助“一站式”结算，应由医疗救助资金支付部分，由定点医疗机构先行垫付，救助对象只需支付自付部分。

（二）人工申请程序：

申请。困难群众人工申请救助时，应向户籍所在地的街道（乡镇）提出书面申请，填写《淮南市困难群众医疗救助审批表》，并如实提供以下材料：

1、身份证、户口簿及其复印件；

2、享受社会救助的有关证明（如：低保证、特困供养证（五保证）等有关证件）；

3、二级以上医院的明确诊断和本年度的病史资料；

4、民政部门认为需要提供的其它证明和材料。

审核。街道（乡镇）在接到申请救助对象的有关证明材料后，在5个工作日内，组织人员进行入户调查、审核，对符合条件的申请人报县区级民政部门审批。对不符合救助条件的，书面说明理由，通知申请人。

审批。县区级民政部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县区级财政部门接到同级民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构。对不符合救助条件的，将有关材料退回街道（乡镇），并书面说明理由。

特殊情况。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时给予审核、审批，发放救助资金。

五、救助资金的筹集与管理

（一）医疗救助资金通过各级财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道进行筹集。

（二）各级财政每年都要安排医疗救助资金，并列入当年财政预算。市级财政每年安排的医疗救助资金不少于上年度省级以上财政补助资金总量的20%（区级财政承担一半）；县级财政不少于上年度省级财政补助资金总量的10%。实施过程中的缺口部分，由财政及时予以弥补。

（三）各级财政部门要对医疗救助资金实行专户管理，专款专用。用于资助特困供养人员和农村低保对象参加新型农村合作医疗资金，由民政部门商同级财政部门后，由财政部门从医疗救助资金专户核拨至新型农村合作医疗资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。用于医疗救助的资金，由民政部门按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到财政部门指定的金融机构领取。

（四）坚持“量入为出，年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。对当年结余资金超过年救助资金总量10%的县区，将调减下年度医疗救助资金补助额。

六、部门职责

（一）困难群众医疗救助工作，在各级人民政府领导下，由民政部门负责组织实施、综合协调和日常管理工作，有关部门配合，共同抓好落实。

（二）民政部门、卫计部门、人力资源和社会保障部门、扶贫办应相互免费提供数据接口，稳步推行“一站式”管理服务平台，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）民政部门应认真开展调查研究，会商有关部门共同制定医疗救助政策，加强对医疗救助工作的指导和协调工作，确保医疗救助制度的全面落实。同时，加强医疗救助和城镇居民（职工）基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的政策衔接。

（四）财政部门负责会同民政部门研究制定医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，各级财政应安排必需的工作经费，并列入同级财政预算。

（五）卫计部门和扶贫办负责做好医疗救助资金资助对象参加新型农村合作医疗的相关工作。卫生计生部门要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。并负责落实各医疗机构为医疗救助资金的在院结算先行垫付工作。

（六）人力资源和社会保障部门负责做好医疗救助资金资助对象参加城镇居民（职工）基本医疗保险的相关工作以及基本医疗保险制度与困难群众医疗救助制度的衔接，落实即时结算服务工作。

（七）实行定点医疗机构“一站式”即时结算的网点，由定点医疗机构在出院结算时直接将补助金额扣除、先行垫付，确定专人按月与县区民政部门对账，经县区民政部门审核后，商同级财政部门将其垫付资金拨付至定点医疗机构指定账户。

七、监督检查和责任追究

（一）建立健全医疗救助工作制度，有关单位、组织和个人要积极配合医疗救助工作的调查，如实提供所需情况，确保公开、公平、公正。

（二）建立规范的统计报告制度，医疗救助资金全部实行社会化发放，县区民政部门按时对本辖区救助人员、救助资金、账户结余等重要救助数据统计上报市民政部门。

（三）民政部门定期对医疗救助资金管理、发放情况进行检查，对相关单位或个人违反有关规定、营私舞弊者，或延误救助时限造成严重后果者，将予以严肃处理；触犯刑律的将追究其刑事责任。同时接受财政、审计、监察等部门的监督检查和社会监督。

（四）申请救助对象采取不正当手段骗取医疗救助资金的，由民政部门取消其享受医疗救助资格，并如数追回。

（五）加强对医疗救助工作的监管，建立年度考核制度。

八、附则

（一）市辖区统一按此实施办法执行，凤台县、寿县可参照此实施办法，也可在此基础上另行行文。

（二）本实施办法自发布之日起实施，由市民政局、市财政局、市卫计委、市人社局、市扶贫办按照职责范围解释。