【回应关切】淮南市城乡居民基本医疗保险保障待遇宣传解读

一、淮南市城乡居民的普通门诊保障待遇有哪些？

普通门诊报销不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇统筹政策。以人为单位，不设年度起付线，报销限额为每人每年200元。

城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。

二、淮南市城乡居民基本医疗保险的门诊慢性病病种有哪些？报销比例及限额是多少？

常见慢性病病种范围（34种）：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿 （类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、慢性肾功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨坏死。

特殊慢性病病种范围（18种）：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后、肌萎缩性侧索硬化症（渐冻症）。

常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。

特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。

三、我市城乡居民基本医疗保险有没有将罕见病纳入门诊报销范围？报销比例及限额是多少？

我市将苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症等六种罕见病纳入门诊报销范围。

参加医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保支付范围，不计起付线，按65%的比例报销。患者凭门诊病历、处方和发票，到参保地经办机构办理报销。年度累计报销限额为2万元。

其他四种罕见病，在一个医保结算年度内，因其中一种疾病门诊累计费用达1万元以上且治疗本疾病的，比照本市三级医院住院报销政策执行。

四、我市城乡居民基本医疗保险的普通住院保障待遇有哪些？

市域内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

到市域外省内市属三级（含以下）医疗机构住院治疗的，起付线为1400元，报销比例为70%。

到市域外省内省属三级医疗机构住院治疗的，起付线为2000元，报销比例为65%。

省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为60%。

一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，在上述类别医疗机构报销比例（含保底比例）基础上再降低10个百分点。

参保居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只设一次起付线。

五、参保城乡居民中的残疾人装配辅助器具可以报销吗？

符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销封顶线调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

六、参保城乡居民分娩住院可以报销吗？

参保城乡居民分娩（含剖宫产）住院定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形（具体情形另行规定），轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

七、参保城乡居民意外伤害住院可以报销吗？

参保城乡居民意外伤害住院待遇报销由市医疗保障局通过政府招标采购商业保险公司承办。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用先按普通住院报销，限额2万元。由商业保险公司负责办理。

八、参保城乡居民住院费用数额较大，经过普通住院报销后还能享受什么待遇吗？

我市城乡居民基本医疗保险还建立了大病保险制度，由市医疗保障局通过政府招标采购商业保险公司承办。参保居民负担的合规医药费用累计超过起付线（1.5万元）的部分，分段按比例报销。

大病保险1.5-5万元（含），报销比例60%；5—10万元（含），报销比例65%；10—20万元（含），报销比例75%；20万元以上至封顶线段，报销比例80%。

省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线30万元。