病残儿鉴定材料

病残儿

姓名

性别

出生

年月

家庭住址

父亲

姓名

出生

年月

结婚年龄

工作单位及职业

联系电话

母亲

姓名

出生

年月

结婚年龄

工作单位及职业

是否近亲结婚

申请理由

申请人签字：父亲          母亲                               年   月   日

女方单位意见：

负责人：                   （公章）         

年   月   日

男方单位意见：

负责人：                  （公章）

年   月   日

患儿第  胎  第  产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：

患儿母亲曾自然流产   次，人流  次。早产  次，死胎（产）  次及原因：

有无子女死亡及其原因：

家系调查：

母亲孕检情况：                                                    检查者签名：

年   月  日

乡（镇）政府、街道办事处意见

                                                                 （公章）

计生办负责人：                年   月   日

县（区）医学鉴定专家委员会审核意见

                                 专家委员会公章

                                年   月   日

市级鉴定组记录及诊断鉴定意见

病史：

体检：

诊断及鉴定意见：

主检医师签名：               

鉴定组成员签名：

鉴定组长签名：

年   月   日 （鉴定组专用章）

省鉴定组意见：

鉴定组长签名：

年   月   日

寿县2020年申请病残儿医学鉴定人员登记表

编号

住址（镇、村）

病残儿姓名

性别

出生年月

父母姓名

患儿疾病名称

2020001

2020002

2020003

2020004

2020005

2020006

2020007

2020008

2020009

2020010

2020011

2020012

2020013

2020014

2020015

2020016