新型农村合作医疗大病保险实施办法

   为建立健全多层次医疗保障体系,减轻重大疾病患者经济负担，切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，根据《淮南市人民政府关于2017年实施33项民生工程的通知》（淮府〔2017〕4号）和《安徽省新型农村合作医疗大病保险实施办法》等文件精神，制定本实施办法。
      一、目标任务
      坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
      2017年，新农合大病保险继续覆盖全市所有统筹地区；根据政策要求提高大病保险对农村建档立卡贫困人口的保障水平；大病保险支付比例达到50%以上；贫困人口大病保险试行“一站式”结算。
      二、资金筹集
      2017年，新农合大病保险人均筹资标准在30元以内由各统筹地区根据当地大病发病率等情况精算，并通过与商业保险公司竞争性谈判等方式确定。各统筹区应将大病保险支持建档立卡贫困人口综合医保工作所增加的支出考虑在内。新农合大病保险资金以新农合统筹地区为单位筹集，从统筹地区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹地区，从当年新农合统筹资金中予以安排，切块列支。
      三、资金管理
      商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还新农合基金财政专户；商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分担，具体分摊比例由统筹地区与承办商业保险公司在合同中约定。
      四、资金用途
      新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。
      五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理
      各统筹区综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过竞争性谈判等方式，从6家具备资质的商业保险公司中，择优选择1家商业保险公司承办本统筹区新农合大病保险，并与之签订2017年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。为保持政策的连续性和承办工作稳定性，原则上可继续与上年度承办大病保险的保险公司签订合同。（通过招标，获得我省大病保险业务承办资质的6家商业保险公司：国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司。）
      六、科学合理地制定大病保险补偿方案
      各统筹区要以《安徽省新农合大病保险指导方案》（卫基层秘〔2015〕643号）及《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（卫财秘〔2016〕582号）等政策文件为指导，科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本统筹区新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。
      各统筹区要遵循“尽力保障”原则，结合基金承受能力，自行在1-2万元区间内确定大病保险起付线，并依据基金运行情况进行动态调整。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，分段报销比例为50%-80%,对农村建档立卡贫困人口的分段报销比例为60%-90%；统筹地区可根据新农合基金承受能力及大病保险运行情况进行动态调整。对于农村建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线一律降至0.5万元，各段补偿比例在原有的基础上分别提高10个百分点。
      参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
      七、提高大病保险管理服务能力和水平
      各承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，探索新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务，做好与农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统的相关衔接工作。
      八、强化保障措施，开展舆论宣传工作
      新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各新农合管理部门和经办的保险公司要加强协调、密切配合，完善考核评价机制，强化对新农合大病保险工作的组织实施和监督管理。同时，各统筹地区要广泛开展宣传工作，多渠道、多层次、多角度广泛宣传新农合大病保险政策，做好正面引导和宣传，为大病保险稳健实施营造良好环境。