【医疗保障】医疗保障政策知识问答

第一篇 城乡居民医保政策

 

一、城乡居民基本医疗保险（下称“居民医保”）

（一）哪些人群可以参加居民医保?

答：具有本县户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；非本县户籍但在本县长期居住的城乡居民；各类在校学生；国家和省规定的其他应当参加居民医保的人员。

与在本县工作的外籍专家共同生活的配偶及未成年子女，获得我国居留许可证在本县居住尚未就业的外国人，均可以参加我县城乡居民医保。

已参加职工医保或在外县已参加城乡居民医保的，不允许重复参保；已参保并进入待遇享受期的，不再退费。

（二）居民医保集中缴费期和待遇期是什么时候?

答：居民医保实行按年度缴费制度，缴费标准按国家及省有关规定执行。原则上在上一年度的年底前完成当年的集中缴费，待遇享受期为当年的1月1日至12月31日。

（三）居民参保缴费的渠道有哪些?  

答：通过“淮南医保”或“安徽税务”微信公众号、皖事通APP、安徽医保公共服务平台、国家医保服务平台等多种渠道，均可缴纳居民参保费用。

（四）哪些人员享受资助和代缴参保待遇?

答：1.医疗救助资助参保。2024年度集中参保期内，给予特困人员全额资助参保380元，个人无需缴纳参保费用；对低保对象给予定额资助参保90%，个人缴纳参保费用38元；对返贫致贫人口给予定额资助80%，个人缴纳参保费用76元；对防止返贫监测对象给予定额资助50%，个人缴纳参保费用190元。

2.部门代缴参保。2024年度集中参保期内，计划生育特扶对象、重点优抚对象、残疾人继续按原渠道实施政府资助参保。其中，寿县卫生健康委员会对计划生育特扶对象给予全额代缴参保380元，个人无需缴纳参保费用；寿县退役军人事务管理局对重点优抚对象给予全额代缴参保380元，个人无需缴纳参保费用；寿县残疾人联合会对持证残疾人给予全额代缴参保380元，个人无需缴纳参保费用。

（五）集中缴费期结束之后，哪些人员还可以参加居民医保?

答：1.鉴于外出务工人员春节集中返乡实际，筹资时间可以延长至次年2月底。筹资延长期内仅限外出务工人员凭务工证明材料,通过线下缴费渠道参保，医保待遇自参保缴费次日起享受。征缴期结束后，不再进行征缴入库工作。

2.新生儿实行“落地”参保政策，由新生儿监护人按规定缴纳新生儿个人参保费用，新生儿在出生后的90天内，凭居民户口簿或居住证到户籍所在地医保经办机构窗口办理新生儿个人参保缴费手续，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。出生90天后申请参加当年城乡居民医保的，其待遇自缴费次日起享受。

3.动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等救助对象，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，自参保缴费次日起享受待遇；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期。

4.符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。上述人员在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期。

（六）居民医保门诊报销待遇?

答：1.普通门诊。参保人员在参保县域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，不设年度起付线，报销限额为200元。

2.常见慢性病门诊。常见慢性病门诊合规医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。

省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用，按省内规定纳入报销范围。参保居民个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用，进入大病保险报销。

3.特殊慢性病门诊。特殊慢性病门诊合规医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销（慢性肾衰竭门诊透析中透析费用报销比例为95%），年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。

省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，按省内规定纳入报销范围。参保居民个人负担的特殊慢性病门诊合规医药费用，进入大病保险报销。

4.罕见疾病门诊。苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症六种罕见病纳入门诊报销范围。

参加医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保支付范围，不设起付线，按65%的比例报销，患者凭门诊病历、处方和费用发票，到参保地经办机构办理报销，年度累计报销限额为2万元。

幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症4种罕见病，在一个医保结算年度内，因其中一种疾病门诊累计费用达 1万元以上且治疗本疾病的，比照本市三级医院住院报销政策执行。

（七）居民医保住院报销待遇?

答：1.普通住院。

（1）市域内。一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例为70%。

（2）市域外省内。省内省属二级（含以下）、市属三级（含以下）医疗机构起付线1400元，报销比例70%；省内省属三级医疗机构起付线2000元，报销比例为65%。未按规定办理转诊自行到市域外（省内）定点医疗机构就诊的，前述报销比例各降低10个百分点。

（3）省外。医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为60%。未按规定办理转诊自行到省外定点医疗机构就诊的，报销比例降低10个百分点。

2.多疗程住院。将白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参保患者因患上述疾病，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

3.住院保底报销。保底报销执行“负面清单”制度。参保人员住院报销金额低于保底报销金额的，按普通住院保底报销资金予以报销。保底报销比例：省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。未按规定办理转诊自行到市域外定点医疗机构就诊的，省内、省外保底报销比例各降低10个百分点。

办理异地长期居住的参保居民，在备案地定点医疗机构发生的住院费用，按我市同级别医疗机构住院待遇执行。

一个参保年度内，居民基本医保基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

附表1：城乡居民医保本地（淮南市内）住院待遇标准

医院级别

起付线

报销比例

一级及以下

200元

85%

二级和县级

500元

80%

三级（市属）

700元

75%

三级（省属）

1000元

70%

 

 

 

 

 

附表2   城乡居民医保异地（淮南市域外）住院待遇标准

定点医疗

机构级别

规范转诊

未转诊

起付线

报销比例

起付线

报销比例

省属二级及以下

市属三级及以下

1400元

70%

1400元

60%

省属三级

2000元

65%

2000元

55%

省外

按当次住院总费用20%计算，最低2000元，最高1万元

60%

按当次住院总费用20%计算，最低2000元，最高1万元

50%

备注：居民医保年度封顶金额为30万元。

 

 

 

（八）居民医保分娩住院报销待遇?

答：分娩（含剖宫产）住院定额补助1000元。分娩有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（九）居民医保意外伤害如何办理报销?

答：1.报销流程：参保居民因意外伤害住院，无他方责任的，医保予以报销。患者本人或代办人携带当次受伤住院的住院发票、费用清单、出院小结、住院病案(加盖医院公章)、无他方责任证明或个人承诺书，社保卡(患者本人银行卡)复印件，到参保地乡镇卫生院申报意外伤害住院补偿，申报材料由乡镇卫生院统一初审后上报县医保经办机构。

2.报销待遇：意外伤害住院保障待遇由市医疗保障局通过政府招标采购、商业保险公司承办方式办理。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。

（十）居民医保谈判药品“双通道”管理?

答：1.谈判药品“双通道”购药流程：门诊患者或者住院患者外购双通道管理药品，需持慢性病证、淮南市基本医疗保险“双通道”药品外购备案表、相关医疗文书，由双通道医疗机构责任医师依据药品使用条件进行审核，对符合使用条件的开具处方，到双通道药店购药直接结算。不能直接结算的凭相关票据到参保地医保经办机构手工报销。

2.淮南市双通道定点医疗机构：淮南市第一人民医院、淮南市第二人民医院、淮南市第五人民医院、淮南市新华医院、淮南市朝阳医院、淮南市东方集团总院、淮南市东方集团肿瘤医院、寿县人民医院、凤台人民医院。

3.寿县区域双通道定点药店：淮南市昌盛大药房连锁有限公司寿县寿春镇阳光欧洲城店、寿县华仁堂大药房连锁有限公司寿春镇现代汉城店。

 

二、城乡居民大病保险

（一）城乡居民大病保险如何报销?

答：城乡居民大病保险与居民医保实行“一站式”即时结报，一个年度内参保居民住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人自付合规费用超过居民医保和大病保险起付线以上部分可以享受大病保险待遇，大病保险基金分费用段按比例报销。

（二）城乡居民大病保险待遇情况?

答：1.起付线。一个保险年度内计1次起付线，城乡居民大病保险起付线为15000元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，起付线降低50%，为7500元。

2.报销比例。大病保险起付线以上至5万元（含5万元），报销比例60%；5万以上至10万元（含10万元），报销比例65%；10万以上至20万元（含20万元），报销比例75%；20万元以上至封顶线段，报销比例80%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口各段报销比例分别提高5个百分点。

3.封顶线。大病保险年度封顶线省内医疗机构为30万元，省外医疗机构为20万元。一个保险年度内，既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线30万元。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，取消封顶线。

附表3：城乡居民大病保险待遇表

人员类别

起付线

封顶线

大病保险起付线以上分段支付比例

5万元以内

5万元以上至10万元（含10万元）

10万元以上至20万元（含20万元）

20万元以上

普通居民

15000元

30万元

60%

65%

75%

80%

特困人员、低保对象、返贫致贫人口

7500元

无

65%

70%

80%

85%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、城乡医疗救助

（一）城乡医疗救助对象和方式有哪些?

答：1.救助对象。医疗救助对象范围覆盖困难职工和城乡居民。医疗救助对象为相关部门认定的困难人员，包括：县民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘人口，县乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象，以及虽不符合特困人员、低保对象或低保边缘家庭认定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。

2.救助方式。一是资助参保。按照城乡居民基本医疗保险财政补助政策，对参保个人缴费给予分类资助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，过渡期内，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口给予80%定额资助，防止返贫监测对象给予50%定额资助，剩余费用由个人按规定缴纳。已参加城乡居民基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。二是直接救助。门诊慢特病和住院合规医疗费用直接救助。

（二）当年度新增的特困人员、低保对象、返贫致贫和监测人口待遇如何享受?

答：当年度动态新增困难人员的医保倾斜待遇时间，严格依据县民政和乡村振兴部门推送的时间设定，医保与民政、乡村振兴部门的待遇时间一致。对于动态调减的困难人员，自医保信息系统取消身份属性之日起不再享受倾斜政策。

（三）城乡医疗救助标准是多少?

答：1.医疗救助。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付线、救助比例。对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。特困人员、低保对象不设起付线，特困人员救助比例为80%，低保对象救助比例为75%；返贫致贫人口救助起付线1500元，救助比例为70%；防止返贫监测对象和低保边缘人口救助起付线3000元，救助比例为60%；因病致贫重病患者，医疗救助起付线1万元，救助比例为50%。门诊慢特病和住院共用年度救助限额，年度限额为5万元。

2.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、低保边缘人口、返贫致贫人口、防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。对倾斜救助对象在参保地定点医疗机构或按规定省内转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，个人自付部分超过1.5万元以上的，救助比例50%，年度救助限额5万元。

（四）救助对象到外地住院是否需要办理转诊手续?

答：按照国家分级诊疗制度的要求，患者应到县内或是市内定点医疗机构就诊，确保低收入救助对象能够享受医疗救助待遇。病情严重，市内定点医疗机构没有检查、诊疗条件，确需到市域外定点医疗机构异地就诊的，必须到县内二级或二级以上定点医疗机构规范办理转诊审批手续。已办理异地长期居住的救助对象，在备案地定点医疗机构发生的住院费用，按我市同级别医疗机构住院待遇报销，享受对应的医疗救助待遇。未按规定办理转诊自行到市域外定点医疗机构就诊发生的医疗费用,原则上不纳入医疗救助范围。

（五）普通人群和稳定脱贫人口得了大病是否可以申请医疗救助?

答：对参保的普通人员和稳定脱贫人口，一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村（街道、社区）评议、乡镇审核，县级民政和乡村振兴部门审批纳入低收入人口的，在乡镇医疗救助经办部门可依申请医疗救助。纳入依申请救助范围的大病患者，当年度在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就诊（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后，个人自付部分超过1万元以上的实行医疗救助，救助比例50%，年度救助限额5万元。符合依申请医疗救助条件的救助对象，可凭个人申请书面材料和救助规定期限内的门诊慢特病或住院医保费用结算单、出院记录原件、转诊单、慢性病证、身份证、社保卡 (患者本人银行卡) 以及低收入人口信息采集表(乡镇民政所低收入身份认定后提供)复印件等有关材料，到户籍所在地镇、村(街道、社区)医疗救助经办部门提出医疗救助申请。

（六）城乡医疗救助是否需要申请?

答：1.救助对象。对已认定医疗救助对象身份，同时在医保系统标识医保属性的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘人口和防止返贫监测对象享受的基本医保、大病保险和医疗救助（含倾斜救助）三重保障,市域内实行“一站式”、“一单制”结算,无需个人另外申请办理医疗救助。规范转诊后到市域外异地住院的，执行全市统一的救助标准，出院结算时基本医保、大病保险和医疗救助在就诊的定点医疗机构直接联网结算。医疗救助资金支付的费用，由医疗机构垫付，救助对象只需支付个人自付部分。未按规定办理转诊自行到市域外定点医疗机构就诊的困难患者，不享受医疗救助待遇。对年度内动态新增加的救助对象在身份认定前（即自当年度1月1日至身份认定之日期间）当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

2.普通参保人群和稳定脱贫人口。符合依申请救助政策的重大疾病患者，可按程序进行申请。

附表4：城乡医疗救助待遇标准

人员类别

救助标准

（市域外住院须规范转诊转院才能享受）

医疗救助

倾斜救助

起付线

救助比例

救助年度限额

省内就诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和监测人口,经三重保障制度支付后政策范围内个人自付超过1.5万元以上的部分按50%比例给予倾斜救助,年度救助限额5万元。

特困人员

0

80%

50000元

低保对象

0

75%

返贫致贫人口

1500元

70%

监测人口

3000元

60%

低保边缘户

3000元

60%

因病致贫重病

患者

10000元

50%

无

温馨提示：

 

需前往异地就医的参保居民，请按规定办理转诊手续。未按规定办理转诊自行到市域外定点医疗机构就诊发生的医疗费用不纳入医疗救助范围，救助段不报销。

因病致贫重病患者实行依申请救助，按照户申请、村（街道、社区）评议、乡镇审核，县级医保与民政、乡村振兴等部门联合确定的程序，对身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。

 

 

 

第二篇　城镇职工医保政策

 

 

—、职工基本医疗保险

（一）职工医疗保险制度覆盖范围是哪些?

答：我县城镇所有用人单位,包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员，以及其他灵活就业人员均可以参加职工医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

（二）职工医疗保险缴费缴纳标准是多少？

答：职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率为：国家机关、事业单位、社会团体8.9%（其中个人缴费为2%），企业及其他单位9.2%（其中个人缴费为2%）,灵活就业人员8.5%。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。大额医疗补助，不论是在职职工还是退休职工，均按每人每月9元的标准从统筹基金划转，个人负担9元。

职工个人和单位的缴费基数应以本人上一年度发放的工资总额或薪金总额计算，可参照本人上年度发放的工资或薪金总额（包括各项工资、津补贴、奖金、绩效等）的月平均（年度发放的工资总额÷12）金额来确定。工资总额执行国家统计局《关于工资总额组成的规定》（国家统计局1990年第1号令）的工资总额构成标准。

（三）参保职工住院报销比例和起付标准是多少?

答：1.报销比例。在职人员在一级及以下、二级、三级医院住院治疗，符合规定的医疗费用，报销比例分别为91%、89%、87%；退休人员在一级及以下、二级、三级医院住院治疗，符合规定的医疗费用，报销比例分别为93%、91%、89%。

2.起付线。参保职工在定点医疗机构住院治疗，一个医保结算年度内，首次“起付线”一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起及以上住院按第三次标准执行。淮南市域外异地住院经转诊审批或急诊抢救的，医保政策范围内的费用先自付10个百分点，剩余费用按照市内同级定点医疗机构标准结算。未经转诊审批的，医保政策范围内的费用先自付20个百分点，剩余费用按照市内同级定点医疗机构标准结算。办理异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的参保职工，在备案地定点医疗机构发生的住院费用，按我市同级别医疗机构住院待遇执行。

3.大额救助。在一个医保结算年度内，参保职工住院和门诊慢特病病种所发生的基本医疗费用合并计算，统筹基金最高支付限额为 6.5万元。超过统筹基金最高支付限额 6.5万元以上的医疗费用，按《淮南市大额医疗费用救助管理办法》等执行，由承保的商业保险公司负责赔付。赔付标准为：6.5万元至10万元（含10万元）按90%赔付；10万元以上至36万元（含36万元）按95%赔付，最高支付限额为36万元。

附表5：城镇职工基本医保淮南市域内住院待遇标准

定点医疗机构级别

起付线

报销比例

 

一级医院

400元

91%（退休93%）

一个自然年度内，同级别医疗机构第二、三次住院的，起付标准降低50元，第四次执行第三次标准。

二级医院

500元

89%（退休91%）

三级医院

700元

87%（退休89%）

 

 

 

 

 

附表6：城镇职工基本医保淮南市域外异地住院待遇标准

定点医

疗机构

规范转诊

先自付10个百分点

未转诊

先自付20个百分点

一个自然年度内，同级别医疗机构第二、三次住院的，起付标准降低50元，第四次执行第三次标准。

起付线

报销比例

起付线

报销比例

一级医院

400元

91%（退休93%）

400元

91%（退休93%）

二级医院

500元

89%（退休91%）

500元

89%（退休91%）

三级医院

700元

87%（退休89%）

700元

87%（退休89%）

注：基本医保统筹基金年度累计封顶金额为6.5万元

 

 

 

附表7：城镇职工医保大额救助待遇标准

统筹最高支付限额至10万元（含10万元）

10万元以上至36万（含36万元）
救助金最高支付限额

大额医疗救助基金支付比例

90%

95%

 

 

 

（四）参保人员在市内住院如何办理住院手续?

答：参保人员患病需住院治疗时，可持医保电子凭证或社保卡自行选择我市定点医院看病就诊，出院结算即时结报，参保人员只需支付个人自付的部分。

（五）参保人员如何到定点药店购药和定点医院看门诊?

答：市内普通门诊。参保人员患病无需住院时，可持医保电子凭证或社会保障卡到市内定点医院门诊刷卡就诊,或者到定点药店刷卡购药。个人账户金额不足支付时由个人现金支付。

（六）哪些疾病住院可以享受“多疗程住院”政策？

答：全省统一将白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5 类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参加我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

（七）职工医保门诊共济政策保障待遇?

答：按照安徽省医疗保障局 安徽省财政厅《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）规定，职工医保门诊共济保障机制自2022年7月1日起执行。

1.个人账户计入标准。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休职工个人账户按70元/月的标准划入。

2.大共济保障。参保职工在淮南市内定点医疗机构发生的普通门诊合规费用享受报销待遇。参保职工在市内定点医疗机构就诊结算时出示医保电子凭证或社会保障卡即时报销。普通门诊起付标准为800元，一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%，年度支付限额为2000元，退休职工各级别医疗机构支付比例提高5%。办理异地安置、异地居住或常驻异地工作人员在安置地发生的普通门诊费用在实现异地联网门诊直接结算的医疗机构可即时结报,不能即时结报的携带相关材料（费用发票、用药清单、社保卡）到县政府服务中心医保局窗口办理报销。

3.小共济保障。个人账户可用于支付职工本人及其关联的配偶、父母、子女在定点医药机构发生的纳入个人账户支付范围的药品、医疗服务项目、医用耗材、医疗机械等费用以及参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。除国家另有规定外，疫苗接种等费用不纳入个人账户支付，不计入普通门诊费用支付范围。

4.异地普通门诊。办理过备案手续的“异地安置人员”、“异地长期居住人员”、“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇，按照统筹地区医保报销政策执行。

附表8：城镇职工医保普通门诊待遇标准

市内定点医院级别

起付线

报销比例

在职

退休

一级医院

800元

60%

65%

二级医院

55%

60%

三级医院

50%

55%

注：职工医保普通门诊年度支付限额为2000元

 

 

（八）职工医保公务员补助?

对符合《三个目录》内的个人自付的住院医疗费用一年内累计超过800元以上部分按90%进行补助。

（九）职工医保谈判药品“双通道”管理?

答：1.谈判药品“双通道”购药流程：门诊患者或者住院患者外购双通道管理药品，需持慢性病证、申请表、相关医疗文书，由双通道医疗机构责任医师依据药品使用条件进行审核，对符合使用条件的开具处方，到双通道药店购药直接结算。不能直接结算的凭相关票据到参保地医保经办机构手工报销。

2.淮南市双通道定点医疗机构：淮南市第一人民医院、淮南市第二人民医院、淮南市第五人民医院、淮南市新华医院、淮南市朝阳医院、淮南市东方集团总院、淮南市东方集团肿瘤医院、寿县人民医院、凤台人民医院。

3.寿县区域双通道定点药店：淮南市昌盛大药房连锁有限公司寿县寿春镇阳光欧洲城店、寿县华仁堂大药房连锁有限公司寿春镇现代汉城店。

温馨提示：跨省异地外购双通道药品不享受医保报销。

 

二、职工大病保险

（一）职工大病保险的保障范围是什么?

答：参保职工在一个自然年度内住院及门诊慢性病政策范围内合规费用，经职工医疗保险报销后，超过30404.9元以上的个人自付费用。

（二）职工大病保险的起付标准、支付限额是多少?

答：一个年度内,职工大病保险起付标准为30404.9元、职工大病保险补助限额上不封顶。

1.大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%至80%的比例支付。

2.大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

3.一个年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

附表9： 城镇职工医保大病保险待遇标准

大病保险起付线30404.9元以上0至2万元（含2万元）

2万元以上至10万元（含10万元）

10万元以上至20万元（含20万元）

20万元以上

大病保险基金支付比例

50%

60%

70%

80%

 

 

 

 

 

 

三、职工生育保险

（一）女职工生育保险待遇享受需要满足什么条件?

答：1.女职工参保6个月以上（不含补缴月份）生育或按规定实施计划生育手术的。

2.以灵活就业人员身份参保,且生产时正常享受职工医保待遇的女职工（生产时连续正常参保满6个月以上）；生产时正常享受职工医保待遇，但连续缴费未满六个月的参保女职工；在参加职工医保前,已经参加当年度居民医保，在职工医保待遇等待期内的女职工，分娩发生的住院费用由生育保险基金定额补助1000元，不享受生育保险其他待遇。

（二）女职工生育住院如何办理?

答：1.市内定点医疗机构：分娩住院之前持淮南市职工生育登记表（单位盖章）、《妇幼保健手册》、结婚证、生育证、社保卡到寿县政府服务中心医保局窗口办理登记备案。也可通过“淮南市医疗保障”微信公众号申请生育备案，按程序进入“服务大厅”，打开“服务”窗口，选择“生育备案”业务。按提示操作完成备案后，出院结算即时结报。

2.市域外定点医疗机构：分娩之后6个月之内持淮南市职工生育待遇表（单位盖章）、住院发票、出院记录，如果是剖宫产需要提供手术知情同意书和手术记录单、结婚证、生育证、社保卡到寿县政府服务中心医保局窗口办理报销业务。

（三）女职工如何申领生育津贴、报销孕检费?

答：1.到寿县政府服务中心医保局窗口填写淮南市职工生育待遇审批表。

2.企业女职工（缴费比例0.072）生育之后,可到寿县政府服务中心医保局窗口申报生育待遇：(1)生育津贴支付：需提供出院记录、出生医学证明、生育证、本人社保卡，如果是剖宫产需要提供手术知情同意书和手术记录单。(2)异地生育费用报销：需提供住院发票、孕检发票、费用清单、出院记录、新生儿出生医学证明和本人社保卡，如果是剖宫产需要提供手术知情同意书和手术记录单。门诊计生手术费报销及津贴申领：需提供就诊发票、诊断证明、B超报告单和本人社保卡。

3.机关、事业单位职工及领取失业金人员无生育津贴。

4.孕28周以后在淮南市内定点医疗机构直接刷卡报销孕检费。

（四）男职工的生育保险待遇怎么享受?

答：男职工参加职工医保满6个月，且连续足额缴费的（不含补缴月份），同时女方未就业。符合条件的提供女方无职业证明后，可申请淮南市职工生育待遇。申报职工生育补贴需要提交以下材料：新生儿出生医学证明、生育证、住院发票、费用清单、出院记录和本人社保卡，如果是剖宫产需要提供手术知情同意书和手术记录单。生育医疗费补贴标准：顺产2380元，剖宫产4848元。

 

 

第三篇  门诊慢性病、特殊病申报及报销待遇

 

 

一、门诊慢特病范围?

答：执行安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录，适时依据省、市医保政策进行调整。

省定病种：1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.晚期血吸虫病12.自身免疫性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症23.阿尔茨海默症（老年痴呆）24.肝豆状核变性25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄斑性眼病30.银屑病31.白癜风32.重度特应性皮炎33.精神障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德一威利综合征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友病58.特发性血小板减少性紫癫59.再生障碍性贫血60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.血友病63.恶性肿瘤。

新增病种：64.法布雷病65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病66.亨廷顿舞蹈症67.视神经脊髓炎68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）69.遗传性血管性水肿70.进行性肌营养不良症71.脊髓性肌萎缩症72.β-地中海贫血73.严重性春季角结膜炎74.慢性荨麻疹。

 

二、门诊慢特病如何办理?

答：（一）线下申办流程。

1.申报流程。参保人本人或代办人，每月的10号前将慢特病申报材料（门诊慢特病申请表、身份证或社保卡复印件，一寸彩照2张，与申报病种相关的两年内二级及以上医院住院病历；特定病种的门诊病历检查材料；长期异地居住人员须提供医保长期异地居住证）报送寿县政府服务中心医保局窗口或乡镇中心卫生院，由县医保中心统一汇总上报市医保局慢性病科。

2.审核反馈。依据认定标准，市医保局慢性病科每月定期组织门诊慢特病专家对申办的材料进行集中审核。集中审核通过的，由市医保局慢性病科当月将相关信息维护到安徽医疗保障信息平台，参保人次月享受门诊慢特病待遇。对于认定不通过的，由市医保局慢性病科以表格的形式将信息反馈到县医保中心，再由县医保中心通知到个人，并告知认定不通过的原因。

（二）线上申报流程。 

1.填写申请表。参保人关注“淮南医保”微信公众号，点击“门诊慢性病申请”，线上填写“门诊慢性病申请表”，选择申报病种，确认“门诊慢性病申请表”填写无误后，点击提交。

2.上传病种资料。提交申请表后，进入上传病种资料页面，参保人可通过拍照上传异地住院资料，系统提供住院资料标准模板可供参考。

3.线上专家审核。门诊慢特病线上审核专家在 15个工作日内审核申报材料。审核通过的材料，同时发送短信息提示参保人审核通过；材料审核不通过的则注明原因予以退回，同时生成短信息告知参保人。

4.慢特病证件打印和待遇享受。审核通过参保人次月即可实现门诊慢特病的待遇享受。参保人可在“淮南医保”微信公众号“慢病证打印”模块调取门诊慢特病的电子证历，或到参保地医保经办机构打印慢特病电子证历。

 

三、门诊慢特病报销待遇享受?

答：城镇职工一个医保结算年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付600元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付15%，统筹基金等支付85%，最高可报销到每个病种规定的数额，一人最多为两个病种，分别审核，按年度同步结算报销。职工医保一个医保结算年度内门诊费用与住院费用合并计算，慢性肾衰竭透析费用报销比例95%，统筹基金、职工大额救助最高支付限额为36万元，职工大病保险补助限额上不封顶。

城乡居民常见慢性病年度起付线300元，报销比例65%。年度支付限额不超过4000元（与住院合并计算的病种除外）。门诊费用按当次医疗机构普通住院政策报销（慢性肾衰竭透析费用报销比例95%）。年度内就诊按最高类别医疗机构计算一次起付线。

 

四、居民医保门诊慢特病是否享受医疗救助?

答：城乡居民门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

 

五、哪些情况不能再享受门诊慢特病待遇?

答：参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格：

（一）采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的；

（二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的；

（三）其他应取消门诊慢特病资格的情形。

附表10：淮南市基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额

序号

病  种

城镇职工年度支付限额（元）

城乡居民年度支付限额（元）

备注

1

高血压

3000

2000

 

2

冠心病

3500

2000

 

3

心功能不全

3000

2000

 

4

慢性阻塞性肺疾病

3500

2000

 

5

支气管哮喘

3500

2000

 

6

脑卒中

3500

2000

 

7

溃疡性结肠炎

4000

2000

 

8

克罗恩病

4000

2000

 

9

慢性乙型肝炎

4000

2000

 

10

慢性丙型肝炎

4000

2000

 

11

慢性肾脏病

3500

2000

 

12

糖尿病

3500

2000

 

13

甲状腺功能亢进

2000

2000

 

14

甲状腺功能减退

2000

2000

 

15

癫痫

3000

2000

 

16

帕金森病

4000

2000

 

17

类风湿性关节炎

3000

2000

 

18

重症肌无力

3000

2000

 

19

结核病

3000

2000

 

20

特发性血小板减少性紫癜

3500

2000

 

21

系统性硬化症

3500

2000

 

22

晚期血吸虫病

3000

2000

 

23

银屑病

3500

2000

 

24

白癜风

3500

2000

 

25

艾滋病

4000

2000

 

26

白塞氏病

3500

2000

 

27

强直性脊柱炎

3500

2000

 

28

肌萎缩侧索硬化

4000

与住院合并计算

 

29

肾病综合征

3500

2000

 

30

多发性肌炎

3500

2000

 

31

皮肌炎

3500

2000

 

32

干燥综合征

3500

2000

 

33

结节性多动脉炎

3500

2000

 

34

脑瘫

/

2000

儿童疾病

35

再生障碍性贫血

4000

与住院合并计算

 

36

白血病

与住院合并计算

与住院合并计算

 

37

血友病

与住院合并计算

与住院合并计算

 

38

精神障碍

3000

与住院合并计算

 

39

恶性肿瘤

与住院合并计算

与住院合并计算

 

40

透析

与住院合并计算

与住院合并计算

 

41

器官移植术后

与住院合并计算

与住院合并计算

 

42

心脏瓣膜置换术后

3000

与住院合并计算

 

43

血管支架植入术后

3500

与住院合并计算

 

44

肝硬化

4000

与住院合并计算

 

45

肝豆状核变性

4000

与住院合并计算

 

46

系统性红斑狼疮

与住院合并计算

与住院合并计算

 

47

骨髓增生异常综合征

与住院合并计算

与住院合并计算

 

48

心脏冠脉搭桥术后

3500

与住院合并计算

 

49

特发性肺纤维化

与住院合并计算

与住院合并计算

 

50

肺动脉高压

4000

3500

 

51

自身免疫性肝病

4000

3500

 

52

肢端肥大症

4000

3500

 

53

阿尔茨海默病（老年痴呆）

4000

3500

 

54

多发性硬化

4000

3500

 

55

青光眼

3000

2200

 

56

黄斑眼病

4000

3500

 

57

重度特应性皮炎

3500

2800

 

58

ANCA相关血管病

3500

2800

 

59

先天性免疫蛋白缺乏症

4000

3500

 

60

生长激素缺乏症

/

17000

儿童疾病

61

普拉德-威利综合征

/

3500

儿童疾病

62

尼曼匹克病

20000

17000

 

63

骨髓增生性疾病

与住院合并计算

与住院合并计算

 

 

 

 

 

 

 

附表11：淮南市基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额（新增）

序号

病  种  

城镇职工年度支付限额（万元）

城乡居民年度支付限额（万元）

备注

1

法布雷病

25.6

22.4

 

2

甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病

16.4

14.4

 

3

亨廷顿舞蹈症

3.2

2.8

 

4

视神经脊髓炎

3.2

2.8

 

5

脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）

3.2

2.8

 

6

遗传性血管性水肿

2.4

2.1

 

7

进行性肌营养不良症

0.7

0.6

 

8

脊髓性肌萎缩症

12.8

11.2

 

9

β-地中海贫血

11.5

10.0

 

10

严重性春季角结膜炎

0.2

0.18

 

11

慢性荨麻疹（普通型）

0.2

0.18

 

慢性荨麻疹（难治型）

2.7

2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第四篇 异地就诊备案、转诊转院

 

 

一、哪些人员需要备案？

答：参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就诊直接结算（市域外省内的比照执行）。

1.跨省异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

2.跨省临时外出就诊人员。包括异地转诊就诊人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就诊人员。

 

二、异地就诊备案需要提供哪些材料？

答：参保地经办机构按规定为参保人办理登记备案手续。

（一）异地安置退休人员需提供以下材料： 

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或安徽省跨省异地就诊备案个人承诺书。

（二）异地长期居住人员需提供以下材料： 

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。 

（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书)。 

（四）异地转诊就诊人员需提供以下材料： 

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院材料。 

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。 

（六）其他临时外出就诊人员备案，需提供医保电子凭证、 有效身份证件或社会保障卡，以及安徽省跨省异地就诊登记备案表。

 

三、异地就诊备案渠道有几种?

答：1.线下备案。各乡镇医保经办服务窗口、寿县政府服务中心医保局窗口（0554-4108005，0554-4108006)。

2.线上备案。通过国家医保服务平台、国家异地就诊备案小程序、皖事通APP、安徽省医保局微信公众号、安徽医保公共服务平台等多种渠道，均可办理登记备案手续。

跨省异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效，参保地可设置变更或取消备案的时限，原则上不超过6个月；跨省临时外出就诊人员备案后，12个月有效。

温馨提示：社保卡需到指定银行激活后才能正常使用。

 

四、如果备案不成功或者未备案，就诊费用如何报销？

答：参保人员未按规定申请办理登记备案手续或在就诊地非跨省联网定点医药机构发生的医疗费用，可先行垫付医疗费用，持医院出具的住院发票、费用清单、出院小结等原件按零星报销流程享受医保待遇。

温馨提示：省内异地住院无需备案，全省联网即时结算。

 

五、什么是异地转诊转院?如何办理?

答：参保患者在县内或市内定点医疗机构无法确诊或治疗，确需转往市域外定点医疗机构就诊的,可以办理转诊转院手续，享受正常的医保待遇。目前我县共有8家定点医疗机构具有转诊资质，分别是：寿县人民医院、寿县中医院、寿县妇幼保健计划生育服务中心、寿县炎刘镇中心卫生院、寿县安丰镇中心卫生院、寿县迎河镇中心卫生院、寿县精神病专科医院、寿县安康医院。

 

六、异地就诊备案和办理转诊转院的报销比例?

答：1.跨省异地长期居住人员符合转外就诊规定的，按参保地跨省转诊待遇政策结算（省内的比照执行）。

2.跨省异地长期居住人员备案有效期内需回参保地就诊的，可以在参保地享受医保结算服务，执行参保地规定的本地就诊时的标准（省内的比照执行）。

3.跨省异地长期居住人员（含省内）以个人承诺方式办理异地就诊备案的，当次可享受跨省异地长期居住人员相关医保待遇。 

承诺人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可在备案地和参保地长期享受双向就诊医保待遇。

4.其他临时外出异地就诊人员发生的市域外合规医药费用,医保报销的政策性比例降低10个百分点。

 

 

 

第五篇　欺诈骗保情形和法律责任

 

 

一、欺诈骗取医保基金的主要情形

【个人欺诈骗取医保基金的情形主要有】

（一）使用他人医疗保障凭证冒名就诊、购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为；

（三）以骗取医疗保障基金为目的：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为也是个人骗保行为。

【医保定点医药机构欺诈骗保的情形主要有】

（一）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就诊、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医保基金支出的行为。

（二）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

 

二、欺诈骗保的法律责任

1.个人实施上述行为的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条规定,由医疗保障行政部门责令改正并退回损失的医保基金的；属于参保人员的,暂停其医保结算3个月至12个月；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

2.定点医药机构实施上述行为骗取医疗保障基金支出的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条规定,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关科室6个月以上1年以下医保协议,直至解除服务协议；有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第48条规定,违反《条例》规定构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

【骗取医保基金的犯罪行为以诈骗罪论处】刑法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。《刑法》第266条：诈骗公私财物，数额较大的。处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的,应当分别认定为刑法第266条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。