异地就诊备案、转诊转院

一、哪些人员需要备案？

答：参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就诊直接结算（市域外省内的比照执行）。

1.跨省异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

2.跨省临时外出就诊人员。包括异地转诊就诊人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就诊人员。

二、异地就诊备案需要提供哪些材料？

答：参保地经办机构按规定为参保人办理登记备案手续。

（一）异地安置退休人员需提供以下材料： 

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或安徽省跨省异地就诊备案个人承诺书。

（二）异地长期居住人员需提供以下材料： 

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。 

（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书)。 

（四）异地转诊就诊人员需提供以下材料： 

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 

2.安徽省跨省异地就诊登记备案表； 

3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院材料。 

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。 

（六）其他临时外出就诊人员备案，需提供医保电子凭证、 有效身份证件或社会保障卡，以及安徽省跨省异地就诊登记备案表。

三、异地就诊备案渠道有几种?

答：1.线下备案。各乡镇医保经办服务窗口、寿县政府服务中心医保局窗口（0554-4108005，0554-4108006)。

2.线上备案。通过国家医保服务平台、国家异地就诊备案小程序、皖事通APP、安徽省医保局微信公众号、安徽医保公共服务平台等多种渠道，均可办理登记备案手续。

跨省异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效，参保地可设置变更或取消备案的时限，原则上不超过6个月；跨省临时外出就诊人员备案后，12个月有效。

温馨提示：社保卡需到指定银行激活后才能正常使用。

四、如果备案不成功或者未备案，就诊费用如何报销？

答：参保人员未按规定申请办理登记备案手续或在就诊地非跨省联网定点医药机构发生的医疗费用，可先行垫付医疗费用，持医院出具的住院发票、费用清单、出院小结等原件按零星报销流程享受医保待遇。

温馨提示：省内异地住院无需备案，全省联网即时结算。

五、什么是异地转诊转院?如何办理?

答：参保患者在县内或市内定点医疗机构无法确诊或治疗，确需转往市域外定点医疗机构就诊的,可以办理转诊转院手续，享受正常的医保待遇。目前我县共有8家定点医疗机构具有转诊资质，分别是：寿县人民医院、寿县中医院、寿县妇幼保健计划生育服务中心、寿县炎刘镇中心卫生院、寿县安丰镇中心卫生院、寿县迎河镇中心卫生院、寿县精神病专科医院、寿县安康医院。

六、异地就诊备案和办理转诊转院的报销比例?

答：1.跨省异地长期居住人员符合转外就诊规定的，按参保地跨省转诊待遇政策结算（省内的比照执行）。

2.跨省异地长期居住人员备案有效期内需回参保地就诊的，可以在参保地享受医保结算服务，执行参保地规定的本地就诊时的标准（省内的比照执行）。

3.跨省异地长期居住人员（含省内）以个人承诺方式办理异地就诊备案的，当次可享受跨省异地长期居住人员相关医保待遇。 

承诺人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可在备案地和参保地长期享受双向就诊医保待遇。

4.其他临时外出异地就诊人员发生的市域外合规医药费用,医保报销的政策性比例降低10个百分点。

第五篇　欺诈骗保情形和法律责任

一、欺诈骗取医保基金的主要情形

【个人欺诈骗取医保基金的情形主要有】

（一）使用他人医疗保障凭证冒名就诊、购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为；

（三）以骗取医疗保障基金为目的：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为也是个人骗保行为。

【医保定点医药机构欺诈骗保的情形主要有】

（一）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就诊、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医保基金支出的行为。

（二）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

二、欺诈骗保的法律责任

1.个人实施上述行为的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条规定,由医疗保障行政部门责令改正并退回损失的医保基金的；属于参保人员的,暂停其医保结算3个月至12个月；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

2.定点医药机构实施上述行为骗取医疗保障基金支出的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条规定,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关科室6个月以上1年以下医保协议,直至解除服务协议；有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第48条规定,违反《条例》规定构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

【骗取医保基金的犯罪行为以诈骗罪论处】刑法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。《刑法》第266条：诈骗公私财物，数额较大的。处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的,应当分别认定为刑法第266条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。