门诊慢性病、特殊病申报及报销待遇

一、门诊慢特病范围?

答：执行安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录，适时依据省、市医保政策进行调整。

省定病种：1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.晚期血吸虫病12.自身免疫性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症23.阿尔茨海默症（老年痴呆）24.肝豆状核变性25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄斑性眼病30.银屑病31.白癜风32.重度特应性皮炎33.精神障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德一威利综合征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友病58.特发性血小板减少性紫癫59.再生障碍性贫血60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.血友病63.恶性肿瘤。

新增病种：64.法布雷病65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病66.亨廷顿舞蹈症67.视神经脊髓炎68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）69.遗传性血管性水肿70.进行性肌营养不良症71.脊髓性肌萎缩症72.β-地中海贫血73.严重性春季角结膜炎74.慢性荨麻疹。

二、门诊慢特病如何办理?

答：（一）线下申办流程。

1.申报流程。参保人本人或代办人，每月的10号前将慢特病申报材料（门诊慢特病申请表、身份证或社保卡复印件，一寸彩照2张，与申报病种相关的两年内二级及以上医院住院病历；特定病种的门诊病历检查材料；长期异地居住人员须提供医保长期异地居住证）报送寿县政府服务中心医保局窗口或乡镇中心卫生院，由县医保中心统一汇总上报市医保局慢性病科。

2.审核反馈。依据认定标准，市医保局慢性病科每月定期组织门诊慢特病专家对申办的材料进行集中审核。集中审核通过的，由市医保局慢性病科当月将相关信息维护到安徽医疗保障信息平台，参保人次月享受门诊慢特病待遇。对于认定不通过的，由市医保局慢性病科以表格的形式将信息反馈到县医保中心，再由县医保中心通知到个人，并告知认定不通过的原因。

（二）线上申报流程。 

1.填写申请表。参保人关注“淮南医保”微信公众号，点击“门诊慢性病申请”，线上填写“门诊慢性病申请表”，选择申报病种，确认“门诊慢性病申请表”填写无误后，点击提交。

2.上传病种资料。提交申请表后，进入上传病种资料页面，参保人可通过拍照上传异地住院资料，系统提供住院资料标准模板可供参考。

3.线上专家审核。门诊慢特病线上审核专家在 15个工作日内审核申报材料。审核通过的材料，同时发送短信息提示参保人审核通过；材料审核不通过的则注明原因予以退回，同时生成短信息告知参保人。

4.慢特病证件打印和待遇享受。审核通过参保人次月即可实现门诊慢特病的待遇享受。参保人可在“淮南医保”微信公众号“慢病证打印”模块调取门诊慢特病的电子证历，或到参保地医保经办机构打印慢特病电子证历。

三、门诊慢特病报销待遇享受?

答：城镇职工一个医保结算年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付600元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付15%，统筹基金等支付85%，最高可报销到每个病种规定的数额，一人最多为两个病种，分别审核，按年度同步结算报销。职工医保一个医保结算年度内门诊费用与住院费用合并计算，慢性肾衰竭透析费用报销比例95%，统筹基金、职工大额救助最高支付限额为36万元，职工大病保险补助限额上不封顶。

城乡居民常见慢性病年度起付线300元，报销比例65%。年度支付限额不超过4000元（与住院合并计算的病种除外）。门诊费用按当次医疗机构普通住院政策报销（慢性肾衰竭透析费用报销比例95%）。年度内就诊按最高类别医疗机构计算一次起付线。

四、居民医保门诊慢特病是否享受医疗救助?

答：城乡居民门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

五、哪些情况不能再享受门诊慢特病待遇?

答：参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格：

（一）采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的；

（二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的；

（三）其他应取消门诊慢特病资格的情形。

附表10：淮南市基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额

附表11：淮南市基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额（新增）