淮南市医保政策“明白纸”——之城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1.城乡居民基本医疗保险(农村地区原来叫“新农合”)什么时候开始参保缴费?

答:每年的9月1日至12月31日缴费,享受期为次年1月1日至12月31日；外出务工人员可延长至次年2月底，医保待遇自参保缴费次日起享受。下列群体在集中缴费期结束后可补参保:(1)新生儿:(2)符合规定的职工医保中断缴费人员;(3)当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶;(4)动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象;(5)刑满释放人员。

2.城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱?

答:城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。已缴纳2023年的保费标准为960元，其中:个人缴纳350元，财政补助 610 元。

二、门诊、住院费用报销

3.在定点社区卫生服务站(村卫生室)、社区诊所看病拿药可以享受哪些报销?

答:(1)普通门诊报销。居民普通门诊报销不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇统筹政策。以人为单位，不设年度起付线，报销限额为每人每年200元，单次封顶线为33元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次）。城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%(2)“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药还可按 “两病”门诊报销政策进行报销。“两病”不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。（一）报销限额。一个参保年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为300元、400元。“两病”门诊药品费用不计入普通门诊限额。（二）支付比例。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行。参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例为55％。

4.在定点社区卫生服务中心(乡镇卫生院)及其他一级医院看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)普通门诊报销。(2)“两病”门诊用药专项保障。(3)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销，患者发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。（4）住院报销。超过200元“门槛费”的可报费用按85%的比例报销，封顶线30万元。

5.在定点县级医院及其他二级医院看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销，常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。(2)住院报销。超过 500元“门槛费”的可报费用按80%的比例报销，封顶线30万元。

6、在市属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销，常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。(2)住院报销。超过700元“门槛费”的可报费用按75%的比例报销，封顶线30万元。

7.在市域内省属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销，常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。(2)住院报销。超过1000元“门槛费”的可报费用按70%的比例报销，封顶线 30万元。

8.在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。我市城乡居民异地长期居外人员办理相关手续后，在慢性病门诊安置的市域外或省外定点医院门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销，常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。(2)住院报销。到市域外省内省属二级（含以下）、市属三级（含以下）医疗机构住院治疗的，起付线为1400元，报销比例为70%。到市域外省内省属三级医疗机构住院治疗的，起付线为2000元，报销比例为65%。到省外医院住院的，超过当次住院总费用的20%(低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)“门槛费”的可报费用按60%的比例报销，除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊备案手续的报销比例再降低10个百分点;封顶线30万元。

三、大病保险报销

9.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗?

答:“二次报销”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我省城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。参保居民患门诊慢特病或住院经城乡居民基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”的部分，大病保险分费用段按 60%、65%、75%、80%的比例报销，“封顶线”省内医院30万元、省外医院20万元。

10.那大病保险的门槛费每次住院都要扣除，还是可以累计，具体的报销比例又是多少呢？

答：大病保险门槛费可累计。在一个自然年度内需要计一次起付线，参保居民负担的合规医药费用累计超过大病保险1.5万元的部分，大病保险基金再分费用段按比例报销。大病保险起付线以上至5万元（含），报销比例60%；5—10万元（含），报销比例65%；10—20万元（含），报销比例75%；20万元以上至封顶线段，报销比例80%。

四、就医报销政策

11.听说在非医保定点医院住院的住院费用不可报销，医保部门是否有相关规定？

答：非医保定点医院是指：没有和医保部门签订医保结算协议的医院。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金是不予支付。

五、医疗救助

12.张大爷是寿县安丰的低保对象，因急性脑梗需前往市内医疗机构住院，他可以享受医疗救助吗？怎么报销？还有哪些人群可以享受医疗救助？

答：低保对象可以享受医疗救助，在市内定点医院住院的可实现联网结算。医疗救助对象范围及救助对象覆盖困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者六类人群，按规定给予分类救助。

13.我是一名驻村干部，近期有群众来咨询我村低保户等特殊群体大病保险起付线和报销比例，请问具体报销政策是如何规定的呢？

答：大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜支付，起付标准为7500元、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

14.特殊人群在就医的时候怎样才能享受医疗救助和倾斜救助待遇？

答：特殊人群是按救助对象分类来分别设定年度救助起付标准、救助比例的。对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。

15.如果因个人原因未参加城乡居民医保的能不能享受医疗救助报销政策呢？

答：因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。

16.低保户等特殊群体医疗救助和倾斜救助起付线、救助比例和年度支付限额分别是多少？