2022年度寿县医疗保障权益管理中心基金监管工作总结

今年以来,在县委、县政府的坚强领导下，在市、县主管局的精心指导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态化下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我县医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将本年度医保基金监管情况总结如下：

一、履行监管职责，做好疫情防控

疫情就是命令，防控就是责任，为切实以严明的纪律推动疫情防控各项措施落实，县权益中心成立了疫情防控专项监督检查组，按照上级安排部署，全力做好疫情防控监督检查工作。同时，要求党员干部要充分发挥先锋模范作用，进一步压实工作责任，认清当前面临形势，从严推动各项防控措施落实落细。

为切实强化疫情防控职责定位，对分控包保的监测点围绕疫情防控政策宣传、防疫物资储备、24小时值班值守、返乡人员摸排及重点人员管控措施落实等方面，开展专项监督检查数次。坚决把监督挺在疫情防控第一线，实现履职有温度、监督有力度、执法有强度，以监督实效保障疫情防控各项工作高效推进。

为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，今年以来组织多次检查，对辖区内175定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫安康码、是否佩戴口罩的等管理情况进行综合检查。

二、加大宣传力度，畅通监督渠道

今年4月，组织了覆盖全县的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是到县法治广场，向广大群众宣传医保政策；二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传；三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法。以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。突出《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻重点，在全县范围内深入开展医保基金监管集中宣传月活动，以大宣传促大监管，推动医保基金监管工作纵深发展。

宣传月期间，统筹运用“线上+线下”、传统媒体和新媒体相结合的宣传方式，充分利用县电视台、广播电台、宾阳大厦、法治广场户外LED大屏等实体平台等，发布新媒体长图、动画视频等内容，“线上”广泛推送传播，确保宣传全覆盖；制定宣传活动方案，通过编印宣传材料、制作宣传海报等方式，深入宣传解读医保基金监管法规政策、经办服务流程和参保报销知识，有效提升“线下”宣传延续性；坚持医保和医药机构联动、宣传和为民服务联动、普法和能力建设联动，通过“进基层”“进社区”“进医药机构”深入宣传、加大欺诈骗保典型案例曝光力度、畅通社会监督举报投诉渠道、部门联合推动等有力举措，强化各级各类定点医药机构、经办机构、参保单位和参保人遵纪守法意识，全力营造共建诚信医保防线、维护基金安全的良好氛围。同时，加大医保基金监管力度，以问题为导向，严厉打击欺诈骗保行为，持续开展问题排查整治工作，充分展现医保在推动全市经济社会高质量发展上的主动担当作为。

全县各级定点医疗机构、药店、诊所也积极行动，开展多种形式的宣传活动100余场次，发放宣传资料近万余份。

三、加大打击力度，提升监管实效

1. 对寿县谐和医院“三假”情况实施稽查，检查涉及1人挂床，违规金额3381.49元。依据《淮南市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》规定∶追回寿县谐和医院违规费用3381.49元；另追回3倍违规费用10144.47元，合计追回13525.96元。限5个工作日内整改，并约谈寿县谐和医院负责人。

2. 根据《淮南市医疗保障局关于开展全市“血液透析”定点医疗机构专项检查治理工作的通知》对县内3家医疗机构(县医院、县中医院、安康医院)血透室进行专项治理检查工作，查处重复收费1837212.29元，现已全部退回医保基金账户。

3. 现场核查关于寿县双桥镇洪楼村卫生室冒用他人身份就诊报销一事，依据《淮南市基本医疗保险门诊服务协议》规定∶追回寿县双桥镇洪楼村卫生室违规费用196.18元；另追回3倍费用588.54元，合计追回784.72元。限5个工作日内整改，并约谈双桥镇洪楼村卫生室负责人。

4. 现场核查寿县张李乡郭园村卫生室冒用他人身份就诊报销一事，依据《淮南市基本医疗保险门诊服务协议》第二十二条规定∶追回寿县张李乡郭园村卫生室违规费用18.2元；另追回3倍费用54.6元，合计追回72.8元。限5个工作日内整改，并约谈张李乡郭园村卫生室负责人。

5. 根据市局《关于开展2022年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知》，要求辖区内的56家定点医疗机构进行自查自纠，其中有30家定点医疗机构存在医保违规收费，合计244162.31元，现已全部退回医保基金账户。

6. 对寿县中医院开展专项检查工作，查处核实该院存在重复收费、超标准收费等医保违规费用73133.11元，依据《淮南市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》规定∶追回寿县中医院违规费用73133.11元；限5个工作日内整改，并约谈寿县中医院负责人。

7. 对寿县三觉镇张岗村卫生室进行现场检查，发现该卫生室存在协助就医人员冒用他人就医证件的违规问题。依据《淮南市基本医疗保险门诊服务协议》规定∶追回寿县三觉镇张岗村卫生室违规费用80.39元；另追回3倍费用241.17元，合计追回321.56元，寿县权益管理中心约谈寿县三觉镇张岗村卫生室负责人，限寿县三觉镇张岗村卫生室5个工作日内整改并提交整改报告。

8.在日常巡查中发现三觉镇中心卫生院存在违规收费，超标准收费等问题，当即要求该院立即自查自纠并提交整改报告，该院自查自纠违规费用13629.5元，现已全部追回医保基金账户。

9.对寿县正华肛肠专科医院进行日常稽查，发现该院为一级医疗机构使用银杏叶制剂，存在超限定违规用药情况，随即对该院立案调查，核实情况，给予行政处罚。该院超限定用药涉及医保违规费用4195.2元，已全部退回医保基金账户，另外给于违规费用一倍罚款4195.2元，已全部退回财政账户。

10. 重拳出击，加强部门联动，加大查处力度，7月份配合县卫健委、市场监督管理局，三部门联合对全县 19家医疗机构开展“一业一查”工作。

11. 根据市局《关于督促完成全市定点医疗机构现场稽核全覆盖的通知》，我中心组织9名业务骨干成立3个检查组，对辖区内56家定点医院和175家定点零售药店进行全覆盖检查，以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点，以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据，以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。

12. 开展对大病保险、意外伤害的专项检查，对承办大病保险、意外伤害保险公司的内审制度、运行情况、基金使用情况、医保政策的执行及违规问题的处理情况进行检查，并延伸抽查相关的医疗机构进行核实。

13. 为规范医疗机构血液透析工作，加强医疗保障基金监管，保障医疗安全和患者权益，对六安世立医院和六安开发区医院开展了血液透析专项监督检查。此次检查主要针对血液透析制度建立和执行情况，随机抽查透析患者的身份信息及报销比例是否正确，查看了医院系统的出入库等。下一步，我们将继续加强对血液透析方面的监管，通过专项检查、飞行检查、日常巡查、全覆盖检查等多种监管方式，加强规范慢性肾脏病门诊血液透析医保服务行为，为人民群众提供良好的医疗保障服务。

通过一年来的齐心协力、稳抓稳打，对辖区内定点医药机构开展全覆盖日常检查、专项稽核等，对检查发现的问题，督促整改落实，有效遏制了医药机构违法违规行为，保障了参保人的切身利益，真正把民生工程办成民心工程，使参保群众获得感、幸福感、安全感更加充实。基金监管工作已取得显著性实效。

四、加强部门联动，强化执法效能

联合县卫健委和县市场监管局三部门联合对县域内医疗机构进行抽查。县卫健委对医疗机构执业许可、执业人员许可进行实地查验，督查医疗环境合法性。县医保局通过对医疗机构门诊日志、就诊病历和门诊结算发票等进行检查，严查是否有超出医保基金支付范围费用纳入医保结算行为，强化监督医疗机构医保基金使用行为。县市监局对价格行为、药品使用、医疗器械使用合法性检查，监督医疗机构使用药品及器械类的合理性、规范性。检查人员现场指出抽查医疗机构中发现的问题，并要求按规定限期整改。

通过部门联动督查检查，有力保障参保群众就医权益，提升群众就医安全感，守护群众“救命钱”。

目前工作中存在的问题

1.监管手段单一，管理人员尚显不足。目前，对定点医疗机构的监管主要还是依靠“查病房、翻病历、问病人”等手段，管理效率不高，更缺乏深度和宽度，监管工作难以到位。同时，监管人员严重不足。县医疗保障权益中心编制25人，实际工作人员23名，真正从事一线基金监管工作人员只有8人，工作人员的能力参差不齐，医疗管理稽核人员仍显不足。

2.监督机制不健全，监管合力未形成。医保部门主要对定点医药机构使用医保基金情况等进行监督,卫健部门主要对医院的医疗行为等进行监督，市场监管等部门也是各自为政，未能形成全方位的联动监管机制。未引入第三方参与基金监管机制。

3.信息化水平不高，互通共享未实现。目前，使用的易联众系统在实际使用过程中，虽能保证日常使用和系统稳定，但效率偏低，缺乏高效数据同步、大数据分析等技术支持，无法从系统上做到医保报销审核前置条件的自动分析和结果生成，监管人员不能及时地从前台页面上看到异常提醒，导致重复参保、死亡人员享受待遇等现象的发生。

4.监管队伍业务能力亟待提高。目前，我县医保基金监管力量很薄弱，缺乏高学历医学专业的监管人员，因医疗行为的不确定性和复杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度检查、过度治疗等行为时有发生，监管人员自身业务能力有限，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率的核查出医保基金违规使用行为。

5.医保基金涉及面广，涉及多部门和众多定点医药机构及广大参保人员，参保人员就医量较大，外出务工等异地就医较多，定点医疗机构与参保人员往往形成利益体，调查取证较难情况复杂，客观上给基金的日常监管带来极大挑战。

6.基金监管力量与信息化技术支撑有待进一步加强，医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善，现有的医保信息质量也有待于进一步提高，这造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，使得监管工作大部分还停留在人工核查，监管效率相对较低。

六、下一步工作打算

一、加大宣传力度，让医保政策深入人心。

1.加大医保政策的培训力度，定期对定点医药机构的负责人进行培训，通过“服务协议”的方式，来约束定点医药机构按规定执行医保各项政策。

2.采取多种形式，多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等医保知识，让人民群众及时了解医保政策变化，使医保政策真正深入人心，形成人人参保、人人懂政策的良好氛围，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

3.通过宣传，消除人民群众对基本医保的认识误区，增强法律意识，明白骗取医保基金或为他人骗保提供条件等问题都是违法行为。增强主人翁意识，自觉抵制多报医保基金、重复享受医保待遇等行为。 

二、加大监管力度，形成全社会参与监管合力。

1.形成各执法部门的监管合力。建立医保、卫健、市场监管、财政等相关职能部门的定期检查联动机制，实施跨部门协同监管，持续开展打击欺诈骗保行动，形成监管合力，以监管的常态化来推动医药机构的合规化。

2.加大内部的管理力度，建立健全基金监管长效机制。进一步加强医保监管队伍建设，充实医保基金管理力量，配齐医药、财务、计算机等相关专业人员；建立健全医保工作人员业务培训、医保对象台账管理等制度；认真落实各项医保政策，保障人民群众的合法权益。

3.借助社会监督力量，探索有奖举报、义务监督员等制度，通过政府购买服务等方式，积极引入第三方参与基金监管机制，鼓励社会组织和公众积极参与，充分发挥社会监督的重要作用。

4. 积极按照省、市局工作安排，配合省、市局完成医保基金监管飞行检查任务。持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设。

三、借助信息化建设，完善医保智能监控系统。

1.积极建议省市级层面建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息监管系统，实现与民政、残联、退役军人、税务等部门的数据安全有序共享，真正实现医疗保障业务“一网通”。

2. 根据国家医保局继续加快推进全国统一医保信息平台建设，进一步加快医保智能监控子系统的落地应用，我县将加强对医保大数据的挖掘应用，提升医保监管的精细化、智能化水平，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护医保基金安全，助力医疗机构高质量发展。借助医保智能监控系统，提高医保基金监控能力和基金监管效率，防止基金“跑冒滴漏”，减轻工作人员工作量，维护基金安全运行。

3. 借助信息化、大数据等技术手段提升医保基金监管精准性，完善医疗机构监管机制，为基金平衡提供数据支撑，为决策分析和管理创新提供依据。

服务无止境、满意无终点。新的一年，我们将在县委、县政府的坚强领导下，在上级主管部门的精心指导和大力支持下，以人民健康为中心，围绕发展所需、基层所盼、民心所向，不忘初心，履职尽责，勇于担当，主动作为，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，为寿县经济建设做出医保人应有的贡献！