【宣传解读】寿县城乡居民基本医疗保险政策宣传

一、医保待遇

（一）门诊待遇

1.普通门诊。城乡居民在县域内乡、村定点医疗机构就诊的普通门诊费用，按55%比例报销，单次封顶33元，报销限额为每人每年200元。

2.常见慢性病。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。常见慢性病年度起付线300元，申请一个病种报销限额2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按省内规定纳入报销范围。参保居民个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。

3.特殊慢性病。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。取消门诊透析按病种付费，慢性肾衰竭透析费用报销95%；贫困人口报销95%后，按剩余合规费用10%报销医疗救助。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省内规定（淮医保发〔2019〕59号文件有关规定）纳入报销范围。参保居民个人负担的特殊慢性病门诊合规医药费用进入大病保险报销。

4.罕见疾病。苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症六种罕见病纳入门诊报销范围。报销政策执行（淮医保发〔2019〕59号文件）。

（二）住院待遇

1.起付线。市域内一级及以下医疗机构200元；二级和县级医疗机构500元；三级(市属）医疗机构700元。市域外省内市属三级（含以下）1400元；市域外省内省属三级医疗机构2000元。省外医疗机构按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）。

2.报销比例。起付线以上政策性报销比例，市域内一级及以下医疗机构85%；二级和县级医疗机构80%；三级(市属）医疗机构75%。市域外省内市属三级（含以下）70%；市域外省内省属三级医疗机构65%。省外医疗机构60%。

3.异地就医。市域内住院治疗无需备案和转诊。市域外住院治疗的，需在入院后的前3个工作日（节假日自然顺延）向户籍所在地乡镇卫生院申请备案。需转诊的，应同时向医共体牵头医院申请逐级转诊。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，在上述类别医疗机构报销比例降低10个百分点。

（三）住院分娩待遇

参保城乡居民住院分娩（含剖宫产）定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）意外伤害待遇

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用，单次封顶2万元。

（五）大病保险待遇

大病保险的起付线为1.5万元，个人支付的金额超过起付线以上部分，分段按60%-80%比例报销（贫困人口起付线为5000元，分段报销比例为60%-90%）。

（六）贫困人口综合医疗保障待遇

1.健康脱贫兜底“351”工程。设定政府兜底保障线，贫困人口在本省内的县级医疗机构就诊，个人年度自付费用不超过3000元，市级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过5000元，在省级医疗机构就诊个人年度自付费用不超过10000元，剩余合规费用实行政府财政兜底。

2.贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程。实行慢性病门诊补充医疗保障，贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”补偿后，剩余合规医药费用由补充医保再报销80%。

（七）医疗救助待遇 

1.特困供养人员不论住院治疗还是门诊治疗，在获得城乡居民基本医疗保险报销、大病保险补偿等补偿后，剩余政策范围内个人自付部分的100%给予救助，年累计最高可救助15000元。

2.城乡低保对象住院治疗的，在获得城乡居民基本医疗保险报销、大病保险补偿等补偿后，按照政策范围内个人自付部分的70%给予救助，年累计最高可救助10000元。

3.城乡低收入家庭大病患者或重症慢性病患者患规定的大病或慢性病，住院治疗的在获得城乡居民基本医疗保险报销、大病保险补偿等补偿后，按照政策范围内个人自付费用扣除5000元后，按50%给予救助，年累计最高可救助8000元。

4.贫困人口医疗救助按照《安徽省农村贫困人口医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）执行，救助标准为年度住院合规医药费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

二、医保报销流程

（一）城镇职工和城镇居民医保费用报销流程

1.定点医疗机构就医直接联网结算

（1）市内就医：参保患者持社会保障卡在市内定点医疗机构直接刷卡就医，出院时基本医疗保险费用、大病保险费用、公务员医疗补助（仅限公务员）等费用即时结算。

（2）市外就医：县医保中心将参保患者的就诊信息通过网络系统备案到异地就医结算平台，患者直接刷卡就医，出院时基本医疗保险费用、大病保险费用、公务员医疗补助（仅限公务员）等费用即时结算。

2.个人零星医疗费用中心报销

（1）职工医保：县医保中心窗口受理，经初审、复核、审批后，直接将报销费用打入患者本人社会保障卡账户。

（2）居民医保：参保地乡镇卫生院受理、初审，经县医保中心复核、审批后，直接将报销费用打入患者本人社会保障卡账户。

（二）新农合费用报销流程

1.县外非即时结报费用报销流程：乡镇卫生院受理、初审，并将结报材料报送县新农合中心复审；县新农合中心复审后，由乡镇卫生院打卡发放个人银行账户。

2.县外即时结报费用报销流程：

（1）市内就医：参保患者持身份证（和社会保障卡）在市内定点医疗机构直接就医，出院时基本医疗保险、大病保险等费用即时结算。

（2）市外就医：参保患者直接向户籍所在地乡镇卫生院申请备案、向县域医共体牵头医院申请逐级转诊，户籍地乡镇卫生院（或县域医共体牵头医院）将参保患者的就诊信息通过网络系统备案到异地就医结算平台，患者凭身份证（和社会保障卡）直接刷卡就医，出院时基本医疗保险、大病保险等费用即时结算。

2.贫困人口医药费用“一站式”结算：贫困人口在省内联网定点医疗机构就诊发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在省内非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回户籍所在地的乡镇卫生院农合办通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由乡镇卫生院垫付。省外就诊患者报销待遇按普通城乡居民参保人员执行。

 温馨提示：为方便患者住院报销，减少患者报销往返次数，减轻自行垫付资金压力，建议外转患者就近选择即时结报医疗机构就诊。               

寿县医疗保障局宣

2020年7月