淮南搏师箱包有限公司“5.29”一般高坠事故调查报告

淮南搏师箱包有限公司“5.29”一般高坠

事故调查报告

县政府事故调查组

2025年8月

目　　　录

一、事故基本情况…………………………………………5

（一）事故单位和相关人员基本情况……………………5

（二）合同签订情况………………………………………6

（三）安装升降梯项目情况………………………………7

（四）现场勘察情况………………………………………8

（五）安全管理情况………………………………………9

（六）天气情况……………………………………………10

二、事故发生经过和应急救援情况………………………10

（一）事故发生经过………………………………………10

（二）事故应急救援情况…………………………………11

（三）事故信息接报及响应情况…………………………11

（四）医疗诊断情况………………………………………12

（五）司法鉴定情况………………………………………13

（六）善后处置情况………………………………………13

（七）事故应急处置评估………………………………………13

（八）人员伤亡和直接经济损失情况…………………………13

三、事故原因及事故性质认定……………………………14

（一）直接原因……………………………………………14

（二）间接原因分析暨事故有关单位存在的主要问题…14

（三）事故认定……………………………………………15

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………15

（一）建议免于追究人员………………………………………15

（二）建议由公安司法机关依法处理的人……………………15

（三）建议给予行政处罚的人员………………………………16

（四）建议给予行政处罚的单位………………………………17

（五）建议给予问责的单位和个人……………………………18

五、事故防范建议………………………………………………19

2025年5月29日下午13时40分许，寿县经开区北部园区淮南搏师箱包有限公司东6厂房西入口安装升降机时发生一起高坠事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第232号令）等规定，寿县人民政府成立淮南搏师箱包有限公司“5.29”一般高坠事故调查组，县委常委、常务副县长李景练任组长，副县长、县公安局局长徐磊任副组长，县政府办、县应急管理局、县公安局、县住建局、县工信局、县总工会、县经开区北区有关负责同志和工作人员任成员，邀请县纪委监委、泰兴市应急管理局派员参加事故调查工作，同时邀请3名相关专家参与调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅文字和影像资料、鉴定报告、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。

经事故调查组认定，淮南搏师箱包有限公司“5.29”高坠事故是一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位和相关人员基本情况

1.销售升降梯单位：泰兴智升科技有限公司（以下简称泰兴智升公司）成立于2024年12月11日，注册地位于泰兴市黄桥镇隆府福地家园**幢***室，法定代表人刘某宏。经营范围包括一般项目：金属制品研发；特种设备销售；液压动力机械及元件销售；机械零件、零部件销售；物料搬运装备销售；智能物料搬运装备销售；机械设备销售；橡胶制品销售；合成材料销售；塑料制品销售；轴承、齿轮和传动部件销售；高品质合成橡胶销售；金属制品销售；五金产品批发；五金产品零售；普通机械设备安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.安装升降梯施工班组：由严某军、田某军、周某兵、张某祥临时组建的安装升降梯施工班组，四人均系江苏省泰兴市黄桥镇人，严某军系本次事故承揽安装升降梯施工班组负责人。

3.采购升降梯单位：淮南搏师箱包有限公司（以下简称淮南箱包公司）成立于2021年07月27日，注册地位于安徽省淮南市寿县经济开发区（原工业园区）寿蔡西路清雅家具厂院内3栋2楼厂房，法定代表人未某。经营范围包括一般项目：箱包制造；服饰制造；服装辅料制造；箱包销售；服装服饰零售；服装服饰批发；服装辅料销售；鞋帽批发；鞋帽零售；日用百货销售；服饰研发（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（二）合同签订情况

2025年4月中旬，严某军和田某军在寿县承揽了另外一家服装公司升降梯业务其安装期间，淮南箱包公司负责人未某与安装人员田某军联系也需要安装一台升降梯一事，田某军按照严某军要求与箱包公司谈定承揽价格，严某军收到定货款后联系泰兴智升公司按照承揽合同要求生产。严某军安装升降梯与泰兴智升公司是长期合作关系，严某军承揽到升降梯买卖生意后，持经泰兴智升公司负责人口头授权的空白合同与买方签订正式合同，泰兴智升公司负责组织生产，严某军负责组织安装，双方合作期间没有签订任何协议，其货款和利润双方口头约定分配。2025年4月19日，泰兴智升公司与淮南箱包公司签订了升降梯《承揽合同》（盖有双方公司合同专用章）。合同内容：即产品名称为简易液压式升降平台；规格SJDO.45-9.4；数量1台；总价款32000元；承揽方智升公司负担采购设备、材料及安装（含工费、税费、安装费、运费，含机械防坠，含两套联动卷帘门，不含备案费用），定制方箱包公司负担卸货和汽吊辅助安装费用。双方未在合同中约定安全生产管理方面内容。

（三）安装升降梯项目情况

淮南箱包公司承租的新厂房从事服装加工，需要安装货梯一台，即简易液压式升降平台（以下简称升降梯），升降梯依靠油缸驱动重型链条带动液压升降平台沿刚性导轨升降。该平台临空三面设置钢结构架体及彩钢瓦封闭外墙，形成约12米高平台升降井道，分别在井道一层北墙、三层南墙设置卷闸门，用于三楼箱包公司货物上下垂直运输。简易液压式升降平台（升降梯）由泰兴智升公司生产、销售、安装。

（四）现场勘察情况

事故发生后，事故调查组（专家组）于8月11日现场进行了勘验。淮南箱包公司的升降梯安装在厂房北山墙，安装工程已完工。事故发生在寿县经开区北部园区搏师箱包公司东6厂房西入口雨棚顶面，雨棚为钢筋混凝土平板式悬挑结构无翻沿、临边无护栏，雨棚长度4.4米、向西悬挑1米。雨棚上方有一根南北走向架空电缆横跨道路通道。雨棚顶部距离室外地面3.3米高，梯子的第三阶梯的高度约0.5米（张某祥踏上梯子第三步距离雨棚板顶的高度），即张某祥高坠时的总高度距地面为3.8米。（详见附图1～2）

图1（事故发生地地理位置）

图2（现场勘察照片）

（五）安全管理情况

1.泰兴智升公司在承揽合同签订后，对严某军组织的安装施工班组安全生产工作放任管理，按照当地行业领域潜规则口头约定，没有签订专门的安全生产管理协议以及纳入本单位安全生产工作统一协调、管理。没有制定相关规章制度和操作规程，未对施工人员开展安全生产教育培训，未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督查、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。

2.严某军作为组织施工安装升降梯班组负责人，未认真履行施工现场安全生产管理工作，未制定相关安全生产管理制度及操作规程，未对施工人员安全生产教育培训，违规使用超过60岁施工人员高处作业，对施工人员张某祥在没有任何安全防护措施情况下违章冒险高处作业行为未及时制止和纠正。

3.淮南箱包公司存在以包代管、一包了之，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对安装升降梯施工现场安全生产工作统一协调、管理。

（六）天气情况

事故发生当天该地区天气晴天，东南风2～3级；早晨最低气温17.5度，白天最高气温31.4度。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年5月29日上午，严某军等4名施工人员来到寿县经开区北部园区金峰财富工业园区内的箱包公司承租的新厂房，东6楼一层北山墙安装升降梯现场，准备安装箱包公司定制的简易液压式升降平台（以下简称升降梯），严某军是本次安装项目的实际负责人，统筹负责施工项目的安装；田某军是电焊工，负责工程质量、技术；张某祥、周某兵是辅助工。下午13点左右，淮南箱包公司联系的吊车到达安装现场外西侧场地后，吊车司机观察到东6楼雨棚上方有一根南北走向架空电缆横跨吊车前方通道，影响吊车吊装作业，需要挑高处理。下午13点40时左右，辅助工张某祥进入东6楼楼梯间，利用楼梯间第一层休息平台窗口，翻到窗外门洞雨棚上面（雨棚长度4.4米、向西悬挑1米；雨棚距地面3.3米），准备挑高架空电缆。张某祥站在雨棚上方够不到电缆，又喊周某兵从地面递上一只便携式木单梯，此时严某军看到张某祥站在二楼雨棚上面，就安排周某兵上去帮助张某祥扶梯子，张某祥接过梯子，将梯子下端放到雨棚上面，上端斜靠在外墙上，踏上梯子第三步（距离雨棚板顶约0.5米高），背向西，脸朝墙，双手向上托举架空电缆时，还未等到周某兵上楼帮助扶梯子时，张某祥身体重心失稳从梯子上滑落后坠落到西入口室外地面上。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，施工班组负责人严某军见张某祥下半身不能动，但神志清醒，没有拨打寿县应急救援电话，严某军与张某祥经过交流一致同意回江苏治疗（用农保治疗），随即严某军安排所有施工作业人员暂停作业返回泰兴，四人一道驾驶自备车辆把张某祥送回老家江苏治疗，约途径4个小时后辗转到江苏泰兴市第二人民医院（黄桥医院）、泰州市第一人民医院就诊，次日（5月30日）16时张某祥住进上海第六人民医院治疗。6月5日从上海第六人民医院出院，同日回江苏泰兴市第二人民医院住院康复治疗，6月12日张某祥突然病重，经抢救无效于17:41分宣布张某祥临床死亡。

（三）事故信息接报及响应情况

张某祥高坠送医救治14天后死亡，其家属立即向寿县公安局八公山派出所报案，同时将信息通报给县经开区北区服务中心。6月25日，县政府组织县公安局、县应急局、县经开区北区服务中心负责人会议，对张某祥的死亡原因是否与施工期间摔伤存在因果关系进行会商。会议要求各单位按照工作职责开展事故调查核实及证据收集工作，并应死者家属要求积极稳妥对接处理善后赔偿工作。案件核查期间，县公安局赴江苏泰兴市开展事故调查并民事赔偿问题与当地公安机关进行了沟通和协助。

（四）医疗诊断情况

1.上海市第六人民医院出院小结(住院号:2177143):

入院日期:2025-5-30，出院日期:2025-6-5;出院诊断:腰椎骨折L1(爆裂性)、胸椎骨折T11/T12、右髋臼骨折、右耻骨分支骨折、骶骨骨折S4、脊髓损伤、截瘫[双下肢瘫痪]、阵发性心房颤动、下肢深静脉血栓形成(双小腿肌肉血栓)、冠状动脉粥样硬化。

入院时主要症状及体征:患者，男，61岁，因“外伤致双下肢截瘫1天”入院。体格检查:神志清晰，对答可......

2.泰兴市第二人民医院出院记录(住院号:202508108):

入院日期:2025-6-5，出院日期:2025-6-12;出院诊断:呼吸心跳骤停、急性肺栓塞?急性心肌梗死?腰椎骨折L1(爆裂性)、胸椎骨折T11/T12、右髋臼骨折、右耻骨分支骨折、骶骨骨折S4、脊髓损伤、截瘫、心房颤动、下肢深静脉血栓形成(双侧小腿肌肉血栓)、冠状动脉粥样硬化（患者于17:41临床死亡）。

入院时情况:1.患者因“外伤致右髋部，胸腰部疼痛伴活动受限6天。”入院。2.患者入院6天前在工地劳作时不慎从高处坠落，伤后即感腰背部疼痛，活动受限，不能站立......

（五）司法鉴定情况

2025年6月21日，由泰兴市卫生健康委员会委托南京医科大学司法鉴定所对张某祥的死亡原因进行司法鉴定，该所于2025年7月25日出具《南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书》（宁南医大司鉴所〔2025〕病鉴字第01号），鉴定意见：张某祥系高坠致全身多发伤，并发下肢深静脉血栓形成并脱落致肺动脉血栓栓塞，引起呼吸循环衰竭死亡。

（六）善后处置情况

死亡事故发生后，县政府事故调查组（县公安局、县应急局）派员赴江苏泰兴市开展事故调查并协调处理民事赔偿问题，得到当地公安部门、应急部门的大力支持。期间县公安、县经开区北区服务中心负责人及淮南箱包公司负责人专程前往泰兴与事故有关单位及相关人员进行磋商协调处理赔偿事宜。截至目前，事故相关单位与死者家属已达成民事赔偿协议。

（七）事故应急处置评估

该起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，调查组成员单位积极主动开展死者家属安抚工作。尤其等待医学鉴定报告期间，着重做好了死者家属的情绪疏导、人文关怀、信访稳定工作，确保社会稳定。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡情况。张某祥，男，62岁，身份证号3210851963******** ，户籍地址：江苏泰兴市黄桥镇人，事故中摔伤，14天后医治无效死亡，无其他受伤人员。

2.事故造成直接经济损失。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定统计，核定该起事故造成直接经济损失约 100万元。

三、事故直接原因和间接原因

（一）直接原因

张某祥安全意识淡薄，对高处作业存在的危险性辨识不足，在未佩戴安全帽、安全带[[1]]等任何防护措施情况下，依然在临边无防护设施的雨棚顶上架梯攀登作业，双手托举架空电缆时，身体重心失稳，从梯子上滑落至地面高约3.8米未能受到保护，是本起高坠亡人事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析暨事故有关单位存在的主要问题

1.严某军作为安装升降梯现场施工班组负责人，未有效辨识升高架空电缆作业风险，对高处作业面未设置临边防护措施，监护不到位。未认真履行施工现场安全生产管理工作，未制定相关安全生产管理制度及操作规程，未对施工人员安全生产教育培训，违规使用超过60岁施工人员高处作业[[2]]，对施工人员张某祥在没有任何安全防护措施情况下违章冒险高处作业行为未及时制止和纠正。

2.泰兴智升公司未落实安全生产主体责任。承揽合同签订后，对严某军组织的安装施工班组安全生产工作失察失管，未签订专门的安全生产管理协议，也未纳入本单位安全生产工作统一协调、管理。未制定相关规章制度和操作规程，未对施工人员开展安全生产教育培训，未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督查、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。

3.淮南箱包公司未落实安全生产主体责任。未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对安装升降梯施工现场安全生产工作统一协调、管理。

（三）事故认定

经认定：张某祥的死亡原因与施工期间高坠摔伤存在因果关系，故该起高坠事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究人员

张某祥，安全意识淡薄，对高处作业存在的危险性辨识不足，在未佩戴安全帽、安全带情况下，依然在临边无防护设施的雨棚顶上攀登作业，对事故发生负有直接责任。鉴于张某祥在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议由公安司法机关依法处理的人员

严某军，作为现场施工班组负责人，张某祥在作业面3.8米高坠摔伤后，未在寿县就近医院及时就医，而用自驾普通车辆4个多小时车程运回泰州，延误了第一时间治疗，严某军在其中起到关键作用。其未有效辨识升高架空电缆作业风险，对高处作业面未设置临边防护措施，监护不到位，履行施工现场安全生产管理工作失察失管；未制定相关安全生产管理制度及操作规程；未对施工人员安全生产教育培训；违规使用超过60岁施工人员高处作业；对施工人员张某祥在没有任何安全防护措施情况下违章冒险高处作业行为未及时制止和纠正，导致张某祥高坠受重伤，以致造成亡人事故，对事故发生负有直接管理责任。依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释（二）》（法释〔2022〕19号）第五条[[3]]之规定，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安机关进一步立案侦查。如司法机关认定不构成犯罪的，由寿县应急管理局依法予以行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.刘某宏，作为泰兴智升公司法定代表人，未履行主要负责人对安装升降梯安全生产工作职责。未制定相关规章制度和操作规程，未对施工人员开展安全生产教育培训，未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督查、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[[4]]之规定，建议由寿县应急管理局给予其罚款的行政处罚。

2.未某，淮南箱包公司法定代表人，未履行主要负责人安装升降梯安全生产工作职责。未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对安装升降梯施工现场安全生产工作统一协调、管理，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条[[5]]之规定，建议由寿县应急管理局给予其罚款的行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的单位

1.泰兴智升公司未落实安全生产主体责任。承揽合同签订后，对严某军组织的安装施工班组安全生产工作失察失管，未签订专门的安全生产管理协议，也未纳入本单位安全生产工作统一协调、管理。未制定相关规章制度和操作规程，未对施工人员开展安全生产教育培训，未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督查、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[6]]之规定，建议由寿县应急管理局给予其罚款的行政处罚。

3.淮南箱包公司未落实安全生产主体责任。未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对安装升降梯施工现场安全生产工作统一协调、管理。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定,建议由寿县应急管理局给予其罚款的行政处罚。

（五）建议给予问责的单位和个人

县经开区北区服务中心，对辖区小微企业监管覆盖存在盲区，近几年连续发生高坠亡人事故，存在对小微企业安全生产监管执行不力，措施不落地等问题，对事故的发生负有属地监管责任。建议责成县经开区北区服务中心向县政府作出深刻检查。

靳某，中共党员，任寿县经济开发区北部服务中心党委委员，分管安全生产工作（网格化包保淮南箱包公司责任人），对淮南箱包公司安全生产工作失管失察，对事故发生负有管理责任，建议由寿县经开区党工委、纪工委给予处理。

五、事故防范建议

（一）泰兴智能公司要认真吸取事故的教训，严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实企业安全生产主体责任。规范企业安全生产规章制度和操作规程的制定和实施，进一步加强安全生产的教育和培训，建立健全完善安全生产责任制，实施可靠的施工安全保障措施，进一步落实安全生产事故防范措施。

（二）淮南箱包公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理工作，进一步提高安全生产管理水平。

（三）县经开区北区服务中心要围绕如何吸取事故教训、强化安全生产管理，举一反三，全面深入剖析事故原因，切实履行安全生产属地监管责任。一是要对照园区安全生产三年攻坚行动实施方案和三十条硬措施，全面开展园区安全生产隐患排查治理和防范工作，杜绝类似事故发生。二是要聚焦园中园小微企业，其企业规模小、安全基础薄弱、管理资源分散等特点，要进一步明确出租方的安全生产管理主导责任和承租方的安全生产主体责任，强化园中园小微企业安全生产管理的策略，构建系统性管理体系，提升整体安全水平，有效防范各类安全事故，为小微企业健康发展筑牢安全屏障。三是要召开区域内企业安全生产警示教育座谈会，组织观看安全生产事故警示教育片，通过真实案例还原事故过程、展示事故后果，让各位企业负责人直观感受忽视安全带来的惨痛代价，确保取得实效，共同维护辖区安全生产形势稳定。

县政府事故调查组

2025年8月25日

  寿县应急管理局　　　  　       　    　  2025年9月4日印发