2022年度寿县医保基金监管工作通报

2022年,在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，按照省市医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态化下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，夯实基础、强化管理，促进我县医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将2022年医保基金监管工作通报如下：

一、履职尽责，做好疫情防控

疫情就是命令，防控就是责任，为切实以严明的纪律推动疫情防控各项措施落实，按照县疫情防控工作总体部署，在做好医保局本职疫情防控工作同时，配合社区做好疫情防控卡点各项包保工作，对分控包保的监测点围绕疫情防控政策宣传、24小时值班值守、返乡人员摸排及重点人员管控措施等方面细化责任，抓实抓细各项疫情防控工作。

为切实维护好疫情防控期间定点药店医保运行秩序，多次开展专项检查，对辖区内175家定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药品销售登记情况以及对进店人员是否扫安康码、是否佩戴口罩等疫情管控措施进行综合检查。

二、加大宣传力度，畅通监督渠道

2022年4月，组织覆盖全县的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。宣传月期间，统筹运用“线上+线下”、传统媒体和新媒体相结合的宣传方式，充分利用寿县融媒体中心、宾阳大厦、法治广场户外LED大屏等实体平台等，全面深入宣传解读医疗保障基金使用监督管理条例及安徽省欺诈骗取医保基金举报奖励实施办法，滚动播放打击欺诈骗保典型案例宣传动漫视频等内容；“线上”广泛推送传播，确保宣传全覆盖；加大欺诈骗保典型案例曝光力度、畅通社会监督举报投诉渠道、部门联合推动等有力举措，强化各级各类定点医药机构、经办机构、参保单位和参保人遵纪守法意识，全力营造共建诚信医保防线、维护基金安全的良好氛围。

全县各级定点医疗机构、药店、诊所也积极行动，开展多种形式的宣传活动，充分利用公共电视屏幕及LED屏滚动播放打击欺诈骗保宣传动漫及宣传月标语，张贴宣传海报，组织医护人员开展维护医保基金安全万人签名承诺活动。

三、着力全面监管，维护基金安全

1. 根据《淮南市医疗保障局关于开展全市“血液透析”定点医疗机构专项检查治理工作的通知》对县内3家医疗机构(县人民医院、县中医院、安康医院)血透诊疗行为进行专项治理工作，各透析医疗机构自查自纠违规重复收费1837212.29元，现已全部退回医保基金账户。

2. 在日常稽查工作中，发现寿县谐和医院1人挂床住院，违规金额3381.49元。依据《淮南市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》规定，追回寿县谐和医院违规费用3381.49元；另追回3倍违规费用10144.47元，合计追回13525.96元。限5个工作日内整改，并约谈寿县谐和医院负责人。

3. 根据举报线索，对3家村卫生室协助就医人员冒用他人身份就诊报销一事开展专项核查，依据《淮南市基本医疗保险门诊服务协议》规定，对其违规行为进行顶格处理，给予追回全部违规费用，另追回3倍费用处理，限5个工作日内整改，并对村卫生室负责人进行约谈。

4. 根据市局《关于开展2022年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知》，组织辖区内的56家定点医疗机构进行自查自纠，其中有30家定点医疗机构自查存在医保违规收费行为，合计退回医保基金账户244162.31元。

5. 配合市医保局对寿县中医院开展县二级医疗机构专项抽查检查工作，发现该院存在重复收费、超标准收费等医保违规费用73133.11元，依据《淮南市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》规定∶追回寿县中医院违规费用73133.11元；限5个工作日内整改，并约谈寿县中医院负责人。

6.在县区交叉互查专项检查工作中，发现三觉镇中心卫生院存在超标准收费、重复收费的问题，涉及违规医保费用13629.5元，现已全部追回医保基金账户。

7、配合市医保局对寿县精神病专科医院开展专项检查，对发现重复收费违规进行行政处罚处理，追回违规医保费用78.4万元，给予1倍行政罚款78.4万元。

8.在进行年度抽查复查专项检查工作中，发现寿县正华肛肠专科医院存在超限定违规用药情况，给予行政处罚。该院超限定用药涉及医保违规费用4195.2元，已全部退回医保基金账户，另外给于违规费用一倍罚款4195.2元，已全部退回财政账户。

9.加强部门联动，联合开展检查，7月份配合县卫健委、市场监督管理局，三部门联合对全县 19家医药机构开展“一业一查”工作。

10. 根据市医保局《关于督促完成全市定点医疗机构现场稽核全覆盖的通知》，对辖区内56家定点医院和175家定点零售药店进行全覆盖检查，以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点，以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据，以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。

11. 开展对大病保险、意外伤害的专项检查，对承办大病保险、意外伤害保险公司的内审制度、运行情况、基金使用情况、医保政策的执行及违规问题的处理情况进行检查，并延伸抽查相关的医疗机构进行核实，及时将检查情况上报市医保局。

12.规范医疗机构血液透析工作，加强医疗保障基金监管，开展医保基金异地协查工作，在六安市医保局大力支持下，对六安世立医院和六安开发区医院开展血液透析专项监督检查。进一步规范县外慢性肾脏病门诊血液透析医保服务行为，解决异地就医透析参保患者的诉求，为参保群众提供良好的医疗保障服务。

四、智能审核监管系统基本建成，实现医保违规行为事前事中智能审核监管

2022年年底，覆盖全省的医保基金智能监管审核系统基本建成并投入使用，我县已基本实现对定点医药机构医保行为合规性全流程实时审核监管，监管的及时性、准确性得到有效提升，为下一步实现精准监管、有效开展医疗机构现场稽核打下坚实基础。

2022年，通过医保基金日常稽查、全覆盖检查、自查自纠、县区互查、专项检查、协议处理等监管措施，共追回全县定点医疗机构违规资金共527.84万元；约谈医疗机构10家，暂停医保结报1家，通报批评定点医疗机构11家。