寿县医保局违法违规专项治理工作开展情况汇报

全省定点医疗机构违法违规专项治理工作开展以来，寿县医保局以“太和县欺诈骗保案”为鉴，举一反三，把维护基金安全作为医保工作的头等大事，认真开展定点医疗机构违法违规行为专项治理工作，全力维护医保基金安全，现将有关工作开展情况汇报如下：

一、高度重视，精心部署。

（一）制定我县《2021年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，3月11日县政府召开全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作会议，副县长王道红到会做重要讲话，县纪委副书记监委副主任王晓峰、县纪委监委派驻宣口纪检监察组、县医保局、县卫健委等县直部门及全县协议医疗机构主要负责人参加会议。

（二）3月20日，县医保局组织召开新一轮深化“三个以案”警示教育动员部署会，通报“太和县欺诈骗保案”相关案情。县纪委监委派驻宣口纪检监察组组长马家宏出席会议并讲话，局机关及局属事业单位全体人员参加会议。

（三）制定《寿县医保基金监管包保督查工作方案》，由局领导及两中心负责人任组长，分乡镇实行分组包保制度，按照我县医疗机构专项治理治理工作方案及相关制度，对全县医疗机构开展全覆盖检查。

二、广泛宣传，营造氛围。

（一）以4月份集中宣传月及《医疗保障基金使用监管条例》（国务院令第735号）宣传为契机，法规政策宣传和打击欺诈骗保宣传贯穿全年，多措并举成效显著。寿县医疗保障局于4月9日上午在春申广场举行主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动启动仪式。

（二）按照全市医保政策及《条例》宣讲工作的安排，对全县定点医药机构医护人员开展医保政策宣讲、政策业务培训，促进定点医疗机构和医保从业人员提高认识，自觉维护基金安全。积极参加上级医保部门基金监管执法业务能力培训，强化学习，提升监管能力。

（三）编印政策宣传单及宣传海报，制作打击欺诈骗保宣传标语、宣传动漫以及疫情防控提示，在春申广场及宾阳大厦利用电子屏宣传医保政策及宣传动漫，在定点医药机构利用电子屏进行宣传，在公交站台宣传栏及主要街道户外广告牌制作大型宣传海报，在乡镇公共活动文化广场悬挂宣传条幅及张贴宣传海报。在政府门户网站及新媒体平台报道打击欺诈骗保政策、典型案例、举报电话及举报奖励办法等，积极营造全社会关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。

三、严格督促，自查自纠。

指导督促医疗机构认真开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理自查自纠工作。按照我县《2021年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》及淮南市《关于开展2021年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知》的要求，认真开展自查自纠工作。截至目前，54家医疗机构报送自查报告，16家医疗机构自查上报违规资金约40.12万元，已全部缴存医保基金账户。

四、全面覆盖，监督检查。

（一）严格落实《寿县医保基金监管包保督查工作方案》，由局领导及两中心负责人任组长，分乡镇实行分组包保制度，按照我县医药机构专项治理治理工作方案及相关制度，对全县医药机构开展全覆盖检查。截至目前，已完成对全县54家医疗机构及175家医保定点零售药店的全覆盖现场检查；对1家医疗机构因挂床住院违规追回违规资金8.35万元，暂停1家医保定点零售药店医保结算服务1个月，拒付1家医保定点零售药店8月份质量保证金。

（二）县医保中心依据市医保中心智能筛查全县医保定点医疗机构2020年1-9月疑是医保违规项目，经核查追回医保违规资金50.19万元，涉及全县定点医疗机构24家。

（三）对前期市局组织开展的县区互查处理结果进行追缴，其中：县医院：353万元、迎河：28万元、谐和：56万元、济民：17万元、正华：33万元，合计487万元。对市局开展的涉及我县小甸南塘医院的专项检查处理结果进行追缴，追缴违规费用103.5万元。上述违规资金已追缴到指定基金账户，合计追回违规费用590.5万元。

（四）对经是医疗保障部门对2011年1月1日至2020年12月31日期间，淮南市基本医疗保险结算系统已结算的数据进行筛查，得到西洋参等不得纳入基金支付范围的中药饮片违规数据，全县涉及医疗机构27家，合计追回违规费用14.68万元。

（五）按照省市医保工作要求，对全县协议医疗机构2018年元月至2020年5月医保结报数据由市医保局委托第三方进行智能分析筛查，对筛查的疑是违规数据经现场核查确认的违规问题，按照文件规定进行处理。全县涉及医疗机构35家，核定违规资金162.95万元。截至目前，已有91.61万元缴存至医保基金账户。

截止2021年8月底，我县经核查确认定点医疗机构医保违规资金已追缴795.45万元。

（六）在市局开展的夜查工作中发现我县迎河卫生院存在严重的挂床住院违规行为后，我县迅速开展对定点医疗机构全覆盖夜查工作，按照前期我县医保日常督查包保制度的分工安排，分6组对全县54家医疗机构开展夜查，对有住院病人定点医疗机构已全覆盖检查完毕。发现1家定点医疗机构（茶庵卫生院）存在挂床住院违规问题，涉及住院病人3人，涉及违规资金1.7万元，已依法依规进行处理。今后，我局将把夜查作为常态化管理工作方式，严管、严处定点医疗机构挂床住院违规行为。

（七）为坚决遏制挂床住院等违规行为，进一步做深做实我县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作，规范医疗机构住院收治管理和诊疗行为，深入推进“三个以案”警示教育活动，我县在全县范围内开展医疗机构医保违法违规问题再排查工作。

五、总结经验，强化监管

（一）继续深入开展“三假”专项整治。以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），深入开展专项整治。结合欺诈骗保信访、举报案件查处，将“三假”专项整治贯穿融入到全年各项基金监管工作中，通过日常监督检查、现场检查、联合检查等多种形式，深入查处以上问题，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。

（二）强化日常监管，常态化开展全覆盖现场检查及夜查工作。今后，继续将全覆盖现场检查及夜查作为主要措施，在全县范围内开展月全覆盖监督检查工作。重点对2020年打击欺诈骗保专项整治监督检查中发现的普遍性违规问题，如违规收费、超标准收费、串换项目、虚计费用等；重点开展夜查定点医疗机构挂床住院问题；省市各项医保政策及医保服务协议执行情况，重点为《安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保发9号）、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保发10号）、《淮南市基本医疗保险关于康复、理疗及中医适宜技术治疗管理暂行规定》（淮医保发〔2020〕52号）及于定点医药机构签订的医保服务协议的执行情况。

（三）创新基金监管方式

加快智能监控建设。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、大数据分析等新技术应用，截至目前，我县54 家医疗机构及近100家定点药店已安装视频监控系统。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。2021年，全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实施24小时不间断视频监控。

（四）强化部门协同

认真落实我县基金监管联席会议制度要求，积极主动协调卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，分别建立向公安、卫生健康、市场监管和纪委监委欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。

2021年8月30日