【负责人解读】县医保局副局长孙良才关于《2021年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的政策解读

为强化定点医药机构从业人员和参保群众法治意识，自觉维护医保基金安全，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。寿县医疗保障局印发《2021年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》。日前，县医保局副局长孙良才对政策作全面解读。

一、 政策背景

为贯彻落实党中央、国务院及省、市党委政府关于医保基金安全工作的决策部署，认真做好中央巡视反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、安徽省医疗保障局《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）及淮南市医疗保障局《2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》文件精神，就我县开展医保定点医疗机构专项治理工作，制定本工作方案。

二、出台目的

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，以太和医疗机构骗保案件为镜鉴，在全县范围内扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力管用的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

三、重要举措

（一）学习教育。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议，开展理想信念和法纪教育，结合在全县开展以“四看四促”为主要内容的新一轮“三个以案”警示教育，部署全县医保部门及定点医疗机构干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中、五中全会和十九届中央纪委四次、五次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》、《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》；组织全县医保部门学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》；学习宣传《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）自查自纠整改。各定点医疗机构认真对照本方案工作重点内容，积极组织开展自查自纠和整改落实，并将自查自纠违规资金上缴至指定账户，整改情况以书面形式报送至县医保局，县医保局将辖区内定点医药机构自查自纠和整改情况汇总后报市医保局。

（三）存量问题清零。县医保局把自组建以来至2020年12月底，经飞行检查、交叉互查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零。要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报市医保局。

（四）现场检查全覆盖。对辖区内全部定点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日以来医保政策执行情况开展现场检查。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2019年，并贯彻到全年基金监管工作中。

（五）抽查全覆盖。市医保局会同市卫生健康委成立专项治理领导小组，采取随机抽查方式，对全市上一年度基金支付排名前50位的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于40%。抽查与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保行政部门根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规问题，要进行约谈有关负责人，责令整改，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保结算服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

（六）总结完善。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。

四、下一步工作 

(一)深入开展“三假”专项整治。以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题，深入开展专项整治。结合欺诈骗保信访、举报案件查处，将“三假”专项整治贯穿融入到全年各项基金监管工作中，通过日常监督检查、现场检查、联合检查等多种形式，深入查处以上问题，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。

（二）强化日常监管，常态化开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，在全县范围内开展月全覆盖监督检查机制，实行分片包干、责任到人，提高监管效能。重点对2020年打击欺诈骗保专项整治监督检查中发现的违规问题，如违规收费、超标准收费、串换项目、虚计费用等；省市各项医保政策及医保服务协议执行情况，重点为《安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保发9号）、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保发10号）、《淮南市基本医疗保险关于康复、理疗及中医适宜技术治疗管理暂行规定》（淮医保发〔2020〕52号）及与定点医药机构签订的医保服务协议的执行情况。

（三）创新基金监管方式

加快智能监控建设。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、大数据分析等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。2021年，全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实施24小时不间断视频监控。

（四）强化部门协同

认真落实我县基金监管联席会议制度要求，积极主动协调卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，分别建立向公安、卫生健康、市场监管和纪委监委欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。